术前肝功能检查异常与无肝病心脏手术患者预后相关|检验视界 | ast 多学科|患者|发育不良|新华全

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// 背景
心脏手术由于受体外循环这个无法避免的因素影响，会对患者的肝、心、肺等脏器以及凝血机制造成不同程度的损害，影响患者预后。约10%的高危心脏手术患者接受CPB后可出现肝功能异常情况，直接影响患者的发病率和死亡率，严重影响患者的生活质量，因此需要及时有效的干预。
冠状动脉旁路移植术后的肝功能检测（LFTs）异常可能是由于肝血流减少、缺氧或泵引起的炎症。此外，肝脏疾病严重程度和肝功能指标异常程度显著影响心脏手术预后。然而，目前对心脏外科患者术前LFT异常与预后的相关性研究较少。
本文探讨了术前LFTs与无肝病心脏外科患者ICU和住院时间、住院死亡率、90天死亡率、4年死亡率之间的相关性。
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// 方法
纳入数据库（The Medical Information Mart for ICU III，MIMIC-III ）中无肝病的成年心脏患者（≥18岁）。
采用Spearman相关检验分析LFTs与住院时间、ICU住院时间的相关性。
采用Kaplan-Meier法计算生存曲线，并采用log-rank检验进行比较。
采用多因素logistic回归分析确定LFTs是影响死亡率的独立预后因素。
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// 结果
研究人群的基线特征
本研究共纳入2565例患者，其中63例（2.46%）患者死亡。非幸存者和幸存者在年龄、性别或体重上没有显著差异。非存活者ALB值（3.8 vs. 3.4，p=0.000）较低，ALT（22 vs 29，p=0.000）、AST（26 vs. 60，p=0.000）和总胆红素（0.6 vs. 0.7，p=0.000）较高。非幸存者往往身高较短，SBP、体温和SpO2值较低，RR、肌酐、BUN、SAPSⅡ评分和SOFA评分较高，有充血性心力衰竭、高血压、慢性肺部疾病和肾功能衰竭病史。
肝功能指标对无肝病心脏外科手术患者的预后意义
采用Spearman’s秩相关检验，探讨无肝病心脏外科患者肝功能指标与住院时间、ICU住院时间的相关性，结果见表2。ALB与ICU和住院时间呈显著负相关，ALT、AST、总胆红素与ICU和住院时间呈显著正相关。
其次，探讨无肝病心脏手术患者肝功能指标与住院死亡率的相关性（表3）。ALB、ALT、AST、总胆红素四分位数与住院死亡率呈显著相关。对于ALB，第一个四分位值组的医院死亡率较高；而对于ALT、AST和总胆红素，第四个四分位值组的医院死亡率较高。按临床正常值分组时也观察到类似趋势。

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然后，研究肝功能指标与无肝病心脏手术患者90天死亡率的相关性（表4）。对于ALB，在第一个四分位值组观察到较高的90天死亡率；对于ALT和AST，在第四个四分位值组观察到较高的90天死亡率；总胆红素方面，第三、第四个四分位值组的90天死亡率高于第一、第二个四分位值组（p=0.000）。与此同时，按临床正常值分组显示出与四分位分组不同的趋势：对于ALB和AST，数值较低和数值较高组的90天死亡率较高；而对于总胆红素，数值较高组的90天死亡率较高。

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对于4年死亡率，仅对至少随访4年的CareVue患者进行分析（表5）。ALB在第一个四分位值组和低于正常值组4年死亡率较高（所有p=0.000）。对于AST，在第一个和第四个四分位值的组（p=0.023）以及低于正常值和高于正常值组（p=0.007）观察到较高的4年死亡率。对于总胆红素，第三、第四个四分位值组及低于正常值且高于正常值组（所有p=0.000）的4年死亡率较高。

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以肝功能指标水平比较患者的Kaplan-Meier生存曲线见图1、图2。结果显示，ALB第一个四分位值组和ALT、AST、总胆红素第四个四分位值组的90天生存率最低（所有p<0.05）。ALB较低、ALT/AST较低和ALT/AST较高、总胆红素较高的患者的90天生存率越低（所有p<0.05）。此外，ALB第一个四分位值组、AST第四个四分位值组、总胆红素第三个四分位值组4年生存率较低（所有p<0.05），而ALT四分位值无明显差异。

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采用单因素Logistic回归分析（表6）。ALB与医院死亡率、90天死亡率和4年死亡率有关。ALT与医院死亡率和90天死亡率有关，而与4年死亡率无关。AST与医院和90天死亡率有关，但与4年死亡率无关。总胆红素与医院死亡率、90天死亡率和4年死亡率有关。
多元统计分析结果见表7。模型1调整SOFA评分、肌酐、SpO2、高血压、充血性心力衰竭和慢性肺部疾病。模型2进一步调整身高、SBP和SAPSⅡ评分。两种模型中ALB均与医院死亡率、90天死亡率、4年死亡率相关。ALT与两种模型的住院死亡率和90天死亡率有关，但与4年死亡率无关。AST与两种模型的医院死亡率和90天死亡率有关，但与4年死亡率无关。总胆红素与两种模型的住院死亡率、90天死亡率、4年死亡率相关。

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// 小结
心脏和肝脏之间存在复杂的病理生理相互作用。因此，一个器官系统的病理变化可以引起其他器官系统的结构和功能异常。肝功能损害是体外循环心脏手术的严重并发症之一，其发生原因包括体外循环时间、手术出血量以及术后低心排血量等。全面的肝脏功能评估，对于确定患者的肝脏功能状况并指导临床治疗具有重要意义。
本研究结果显示， ALB、AST、ALT、总胆红素异常与无肝病心脏外科患者ICU和住院时间、住院死亡率、90天及4年死亡率有关。 ALB、AST、ALT和总胆红素异常是医院死亡率和90天死亡率的独立危险因素，但只有ALB和总胆红素是4年死亡率的独立危险因素。本研究提示，术前LFTs异常与无肝病心脏手术患者的短期和长期预后有关。
血清ALB代表了肝脏合成功能，是评估肝硬化严重程度及判断预后的指标。低血清ALB浓度或低白蛋白血症一般作为心血管手术后的预后指标，可能是由充血性心力衰竭或慢性肝功能不全所致。在本研究中，术前低血清ALB与无肝病心脏外科患者的短期和长期预后显著相关，可作为死亡的独立危险因素。非幸存者的ALB水平明显低于幸存者，可能说明当ALB水平低于正常水平时，会增加患者的死亡风险。因此，术前补充营养、纠正低蛋白血症可使心脏患者在心脏手术前获益，并避免术后可能产生的不良影响。
血清总胆红素升高可由溶血、肝脏灌注减少、心输出量长期低下或右心衰肝淤血引起肝细胞功能紊乱引起。术前血清胆红素水平是肝硬化患者心脏手术的独立危险因素。本研究结果表明，术前高血清总胆红素可作为无肝病心脏手术患者近期和远期预后的独立危险因素。无肝病的心脏外科患者血清总胆红素升高可能是肝脏低灌注和/或肝脏充血所致。在此情况下，术前优化充血性心力衰竭的治疗可降低术前血清总胆红素水平。但这一推测结论需要更多的研究证实。
丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）是反映肝细胞损害的标志，在心力衰竭造成肝脏损伤后，可立即释放到血液中。本研究与之前的研究结果一致。在无肝病但无4年死亡率的心脏手术患者中，ALT和AST是医院死亡率和90天死亡率的独立危险因素。
总之，本研究证明了LFTs异常与无肝病心脏外科患者ICU和住院时间显著相关。LFTs异常与较高的医院死亡率、90天死亡率、4年死亡率以及较低的90天和4年生存率有关。 LFTs可作为无肝病心脏患者住院、90天及4年死亡率的独立预测指标。
作为一项单中心回顾性研究，本研究同样具有回顾性观察研究的所有局限性，因此需要在更大规模的多中心队列或随机对照试验中进一步证实。此外，幸存者与非幸存者的数量差异较大，可能会造成研究的偏倚。
【参考文献】
[1] Shang L, Ao Y, Lv L, Lv L, Zhang Y, Hou J, Yao J, Wu Z. Preoperative Liver Function Test Abnormalities Were Associated With Short-Term and Long-Term Prognosis in Cardiac Surgery Patients Without Liver Disease. Front Cardiovasc Med. 2021 Nov 1;8:772430. doi: 10.3389/fcvm.2021.772430. PMID: 34790710; PMCID: PMC8591306.
[2] 徐网兰,方强.体外循环心脏手术患者围手术期肝功能的变化及相关危险因素分析[J].中国循环杂志,2015,30(11):1086-1089.
[3] 李选发,唐婧英,徐志新,刘丽丽,韦雪梅.体外循环心脏手术患者肝功能的表达水平及腺苷蛋氨酸的干预机制研究[J].现代生物医学进展,2019,19(08):1529-1532.DOI:10.13241/j.cnki.pmb.2019.08.029.
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