心绞痛|【百年协和讲堂】遭遇急性心梗时如何正确急救？手术|坏死|阜外医院|治疗|溶栓

ml>心绞痛和心肌梗死是一个连续的疾病谱。心绞痛，尤其是不稳定性心绞痛，和心肌梗死的发生机制是一样的，都是血管中的“垃圾袋子”（斑块）破裂，之后长了血栓，部分或全部堵住血流。可以理解为，堵了部分血管是心绞痛，全堵了就是心梗。从症状来看，心绞痛和心肌梗死性质相似，只是程度的差别。二者都常表现为胸痛，呈胸部的压榨感、窒息感、沉重感、烧灼感，主观感觉每个人的差异较大，但一般不会是针刺样疼痛。
典型的部位都是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，手掌或拳头大小，可以放射到颈部、咽部、上腹部、肩背部、左臂及左手内侧，也可以放射至其他部位。
二者的区别在于心绞痛每次发作持续时间一般是3~5分钟，不会超过15分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。而心肌梗死每次发作的时间长，持续5-15分钟或以上，多长于15分钟，可从数小时到1～2天。
另外，心肌梗死的胸痛常较心绞痛严重，常伴有大汗。持续性胸痛和大汗是国人急性心梗最常见的症状，将近70%的患者有这两种表现。
心绞痛发作时，休息或含服硝酸甘油后，可在1-3分钟内缓解。心绞痛属于血管不完全闭塞的狭窄，因供血不足出现了胸闷、胸痛等症状，也就是说心肌还没有坏死，所以应用这类药是能够起到缓解症状的作用的。心绞痛发作周期频繁，可反复在类似情况下发作。
急性心梗发作时，休息或含服硝酸甘油后无明显缓解，发作周期不频繁。如果吃完以后20分钟以上症状不能缓解，一定要赶紧想办法到最近的医院（最好能做介入治疗）就诊。
【 心绞痛|【百年协和讲堂】遭遇急性心梗时如何正确急救？】既往无心脏疾病者，如果突然出现胸痛，或已知有心脏疾病，突然出现胸痛、肩背痛、上腹痛、头晕、恶心、大汗、面色苍白、四肢发冷等症状，应警惕急性心梗的发生。
建议每次发生心绞痛都要及时就诊，因为自己很难判断这次心绞痛是否是心梗来袭。急性心梗的确诊，需要专业医生根据症状、心电图、心肌标记物的检测等进行综合判断。
心肌梗死发作，如何进行现场急救？
时间就是心肌，时间就是生命！调查发现，急性心梗死亡的病人中，约50%在发病后1小时内于院外猝死。也就是说，往往还来不及送到医院抢救就死亡了。更加令人痛心的是，死亡的主要原因是救治方法错误。心梗来袭，让权威心血管专家告诉你如何正确自救及救人。
先拨打急救电话再通知家属把握黄金救治120分钟，迅速拨打120或999，向急救人员说明病人的症状及家庭住址，同时把门锁打开，等待急救人员速来抢救，尽快把患者送往就近有救治能力的医院。
现在各大三甲医院都有针对心梗患者急诊治疗的绿色通道，10分钟之内就能决定是否需要进手术室做支架，没有支架条件的考虑溶栓治疗。一旦发生急性心梗，便是时间与生命的较量，你寻求帮助越及时，争取的时间就越多。每拖延1分钟，就会增加心肌细胞的坏死数量。
禁止活动停下任何活动，尤其是上厕所。因为体力活动会增加心脏负担，危及患者生命。如果上厕所时一使劲，就容易让心脏血管的血栓脱落，可能会危机生命！有很多心梗患者都是猝死在马桶上的。
安静休息情绪激动和活动会造成心脏耗氧量增加，增加猝死风险。应保持情绪稳定，并停下手中的一切事情，安静休息，采取舒适体位，可以平躺或半卧（背部要有依靠），平卧时可把双脚稍微抬高。如果没有并发心衰、肺水肿，躺着会更舒服。而到底是坐着还是躺着，取决于患者，坐着舒服就坐着，躺着舒服就躺着。
可以适当做缓慢的深呼吸来缓解紧张和焦虑，呼吸速度不宜过快，否则会造成通气过度，一般以5秒一次为宜。如果患者口中有异物或者假牙，应将其取出，保持呼吸道通畅。
不要轻易搬动病人，不要自行前往医院一旦发生急性心梗，患者家属或旁人不要手忙脚乱，不要轻易搬动病人，不要自行开车把病人送往医院，病人自己更不能自行开车或步行去医院，这些做法对病人都不利。
搬动病人或病人自行去医院都会使病人的心肌耗氧量增加，这就进一步加大了心脏的负担，加重了心肌缺血的情况，从而有可能导致猝死。如果自行开车去医院，还会因为没有专业设备和专业人员护送，很有可能使患者在去医院的途中因抢救不及时致病情加重甚至猝死。
开窗、吸氧应开窗通风，保持室内空气流通，增加室内空气含氧量，如有条件应立即给予病人吸氧。
在无禁忌症的情况下，遵医嘱应用急救药（1）硝酸甘油：硝酸甘油可扩张冠状动脉，改善缺血症状。如果没有硝酸甘油的禁忌症，包括青光眼、心率慢（＜50次/分）或快（＞100次/分）、血压低（收缩压＜90mmHg，或较基础血压降低30mmHg）、48小时内服用过伟哥、饮酒、 24小时内服用过磷酸二酯酶抑制剂、对硝酸甘油过敏、颅内压增高、严重贫血等，可咨询途中的急救人员，考虑0.5mg舌下含服、含化后2-3分钟起效，如果5分钟后心绞痛未缓解，可再含服一次，一般连用不超过2次。如无效，不要服用更多，因为严重的大面积心肌梗死或者某些部位（如下壁）的心肌梗死会导致血压的下降。这个时候如果服用有扩血管作用的硝酸甘油只会是雪上加霜。要注意的是，即使血压正常，含服硝酸甘油时也要躺下，以防发生体位性低血压，导致头晕摔倒。如果没有条件测血压，患者出现头晕、大汗时，不可盲目服用。
（2）速效救心丸：如果没有硝酸甘油的情况下，也可以服用速效救心丸。速效救心丸应谨慎应用。目前无循证医学证据支持在急性心肌梗死中的应用，因而疗效尚不肯定。可能存在扩张冠状动脉、抗氧化、稳定斑块的作用。应用时应舌下含服10-15粒，间隔5分钟以上可重复一次。禁忌症尚不明确。低血压、心率慢患者慎用。
（3）阿司匹林：它具有溶栓、抗血小板聚集的作用。如果没有阿司匹林和含水杨酸的物质的过敏史、伴卒中症状（此时无法判断是脑出血还是脑梗死）、血压过高、近期手术出血史、妊娠期、胃十二指肠溃疡者或出血倾向、血小板减少者、血友病等，应立即嚼服肠溶阿司匹林三片即300mg（100mg/片）。
阿司匹林是指南推荐的有效药物，但需在医务人员指导下应用。目前治疗指南中推荐明确诊断的急性心肌梗死应尽早服用阿司匹林等抗血小板药物，但鉴于疾病诊断需要专业医务人员确立，可询问途中的急救人员，是否可服用阿司匹林。
特别提醒的是，服用阿司匹林有个前提，就是需要把高血压控制到140/90 mmHg以下。因为阿司匹林是抗血小板药，血压太高的情况下，服用阿司匹林会增加脑出血的风险。另外，如果血压异常增高，或出现撕裂样剧烈胸痛/腹痛的患者，因无法排除主动脉夹层的存在，不能服用阿司匹林，以免延误急诊手术时机。
不要小瞧三片阿司匹林，如果患者是急性心肌梗死，嚼上三片可能让死亡率降低23％。已经吃过阿司匹林了，一定要准确告诉医生，因为介入手术前会给300毫克的阿司匹林。
（4）卡托普利：如胸闷、憋气、大汗、不能平卧，血压不低，可口服卡托普利改善心功能。如伴有血压明显增高，可选用卡托普利等降压药物，使血压平稳。
（5）倍他乐克：如血压不低，但脉搏＞90次/min，或脉搏不齐，可口服倍他乐克25 mg。
（6）镇静药：可口服1-2片安定片，帮助患者镇静。
这里要强调的是，除非了解自己的病情，一般不推荐盲目用药，可以听从急救电话里医护人员的指导进行用药。如果患者昏迷，不可口服药物，以免误吸。
提前做好准备最好提前准备好银行卡、医保卡、身份证等，以便就医时使用。
对心脏骤停者给予心肺复苏适当呼叫患者姓名，尽量保持其意识清醒。若呼之不应，有医学专业知识的施救者可立即触摸其颈动脉（气管两侧靠近下巴的地方）是否有搏动，如血管搏动停止，再判断有无呼吸，如也无呼吸，必须立即给予心肺复苏，第一时间抢救患者。如无专业知识，可不必触摸颈动脉，仅判断意识丧失和呼吸停止，即开始心肺复苏。如果你没有接受过心肺复苏培训，可在急救人员指导下给予心肺复苏，直至急救人员到来。
专家介绍：
梁岩，中国医学科学院阜外医院急诊室及急诊病区副主任，主任医师，博士生导师。主要专业领域为心血管病急重症，尤其是心力衰竭，心律失常，急性冠脉综合征，抗凝及抗血小板治疗等的药物治疗。
参考文献：
内科学.第九版.葛均波,徐永健,王辰等.北京:人民卫生出版社,2018.1.

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