冠心病患者|冠心病患者冬季心脏康复——药物篇江苏省中医药管理局|中医院

随着社会的发展，现代人生活节奏快、工作压力大、饮食睡眠不规律等特点突显，导致近几年我国冠心病的发病年龄逐渐提前，需要引起重视。冠心病是一种生活方式病，在治疗策略上应注重药物治疗和生活方式改善并重，有效预防再发心血管事件，减少反复住院，恢复社会功能，提高生命质量。临床实践表明，心脏康复是冠心病稳定期治疗的最佳管理模式，是包括五大核心处方（药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟处方）的全面和全程的医学管理。前面我们为大家介绍了冠心病患者该如何运动、饮食和调节情志。其中，药物处方管理是心脏康复中的重要内容，通过专业医师指导用药，中西医结合，发挥药物最佳疗效，改善患者生活质量，是心脏康复的重要目的。
心脏康复药物处方管理中应遵循以下原则：（1）按照指南建议给予规范化药物治疗；（2）个体化选择用药方案；（3）关注药物之间的相互作用和不良反应；（4）关注药物对运动耐量的影响；（5）发挥中药作用，中西医优势互补。下面我们为大家逐条解析。

一、根据指南给予规范化药物治疗

国内外指南对于冠心病的指导用药基本一致，主要包括改善预后和改善心绞痛症状等药物，具体有阿司匹林（如不能耐受，可选择氯吡格雷）、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂（如不能耐受，可选择血管紧张素II受体拮抗剂）、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类和改善心肌代谢药物曲美他嗪等。至于每位患者是否需要应用以上全部药物，以及用药剂量如何，却需要精准制定个体化方案。

二、个体化选择用药方案

个体化用药方案应考虑以下因素：需要应用的药物类别、剂量大小、应达到的靶目标和是否能够达到靶目标。因此对于冠心病患者的药物选择，除了按照指南要求用药外，还应根据患者病情、合并症、生命体征和既往用药情况等进行个体化调整。例如我们临床上常用的他汀类药物，对于冠心病患者，如果没有禁忌症，无论总胆固醇和低密度脂蛋白水平是否升高，都应启动并长期使用他汀类药物。如果应用他汀类药物低密度脂蛋白未达到目标值，可联合使用依折麦布或PCSK9抑制剂。比起单纯增加他汀类药物剂量，联合用药降脂作用更好，且不良反应较少。

三、关注药物之间的相互作用和不良反应

心脏康复医师具有和患者频繁接触的优势，因此对于发现患者用药习惯的错误，用药引起的不良反应以及不同种类药物间的相互作用，避免药源性不良后果具有重要作用。我们再拿患者比较熟悉的他汀类药物举例，当冠心病患者联合应用奥美拉唑、利福平、地塞米松和卡马西平等药物时，可削弱他汀类药物的作用；联合应用红霉素、抗病毒药物、抗抑郁药、抗肿瘤药物等可能增加他汀类药物的作用和不良反应，需注意调整剂量。而他汀常见的副作用有转氨酶的升高、肌酶的升高和肌痛。我们曾经在给一名患者做心肺运动试验时，发现他乏力、肌痛明显，通过分析怀疑是他汀引起的肌痛，告知患者及时复查肌酶，发现升高5倍以上，我们及时为他更换另外品种的他汀，多次复查未再出现类似的情况。

四、关注药物对运动耐量的影响

冠心病的治疗不仅要关注解剖学上血管狭窄的改善，更要关注功能状态和生活质量的改善。运动耐量是功能状态的评价指标，运动耐量每提高1代谢当量，可降低全因死亡风险12%，同时显著提高患者的生活质量和心理状态，最大限度恢复社会功能。因此，药物处方中除强调坚持使用改善预后的药物外，同时应该关注提高运动耐量的药物，进一步改善患者预后和生存质量。
评价运动耐量的金标准是最大摄氧量，最大摄氧量由三方面因素决定：心脏泵血和运输氧的能力；肺脏气体交换能力和骨骼肌代谢能力。例如我们常用的β受体阻滞剂通过减慢心率、减弱心肌收缩力降低心肌耗氧量以及延长心脏舒张期，从而增加缺血心肌的血流灌注，提高运动耐量。硝酸酯类药物可以通过扩张冠状动脉和静脉系统降低心脏负荷，改善心肌供血和降低心肌耗氧，发挥抗心绞痛作用，提高运动耐量。然而头痛是此类药物常见的不良反应，长期使用会增加耐药性，因此长期口服需评估其临床价值。

五、发挥中药作用，中西医优势互补

中药一直被我国人民用作防治疾病的主要工具，并形成了包括“四气五味、升降浮沉”在内的一整套中药理论体系。心系病证不外虚实两方面，虚者为气血阴阳亏损，心失所养；实者多为痰饮淤血阻滞，心脉不畅。冠心病属“胸痹”范畴，古代文献中皆有相似的描述，如《诸病源侯论》云“久心痛者，是心之别络为风邪冷热所乘痛也，故成疾不死，发作有时”，此记载与稳定性心绞痛的症状描述相似。在《灵枢》记载了厥心痛，描述为“痛如锥刺心，…去真心痛一间耳，手足逆而通身冷汗出，…亦主旦发夕死”，与急性心肌梗死类似。传统中医在长期的临床实践中，对冠心病心绞痛的治疗积累了丰富的经验：宋朝《太平圣惠方》广泛应用芳香温通和活血化瘀药物治疗胸痛；明代王肯堂提出“治诸般心痛，以开郁行气为主，此其要法也”，主张行气开郁治疗心痛；张景岳提出“肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛”，主张补肾治疗心痛；喻嘉言倡导“大气论”，反对应用行气破气之品，认为胸痹当以温复胸中大气为主；叶天士认为久病入络，倡用虫类药搜剔、辛香入络通血；王清任创血府逐瘀汤治疗“忽然胸痛”，其描述与冠心病心绞痛相近。对于冠心病心绞痛病机，张仲景认为“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。至今对临床仍有重要的指导意义。
中国中医科学院西苑医院心血管三科在继承和发扬国医大师陈可冀院士“活血化瘀”治疗冠心病学术思想前提下，在西医前沿诊疗基础上，通过临床研究证实，中药联合西医常规治疗可进一步减少冠心病介入后冠心病患者1年内心血管死亡、非致命性心肌梗死、血运重建术的发生率，明显改善患者的生存质量，且不会增加出血风险。临床上，我们根据疾病不同阶段辨病辨证相结合，采用益气活血／活血解毒／活血利水等治则治法，对冠心病患者进行全程管理，结合运动管理、心理干预、饮食搭配等其他心脏康复手段，有效改善患者生活质量，达到心身同治，全程管理的目的。
中医讲究“因时制宜”，冬季阳气内收，易受寒邪侵袭，内传于心而发病，因此冬天是心血管病高发季节，“胸痹总因阳虚，故阴得乘之”，冠心病总因阳气虚弱，阴邪内盛，痹阻心脉所致。我们在辨证施治，处方用药时往往会根据冬天的气候特点，多选用温通化瘀药，避免使用过于寒凉的药物。常用桂枝、肉桂、黄芪、党参、人参等温补阳气之品配合茯苓、白术、丹参、陈皮等化湿活血理气之品。然而对于合并痰湿郁热的患者，在温补心阳的同时，常注意使用黄连、金银花等泄热之品。
特别需要强调的是，如何调整用药方案需咨询专业的心血管病医生。各位患者朋友切忌自觉症状缓解了就擅自停药。若确有特殊情况，也要在医生指导下减量或者停药。
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