危险|“正常”的心率背后也可能隐藏着危险，体温脉搏呼吸血压你真的读懂了吗？轨迹|死亡病例|出院|特别行政

作者：宁波一院宗建平
体温脉搏呼吸血压是人体最基本的生命体征，作为一位医师必须知道什么是正常，什么是异常。但在实际工作中，要真正读懂基本生命体征改变的含义，是不容易的。这不是危言耸听，很多事实一再证明了这一点。
前不久又发生的一个病例，很有代表性。
周一上午刚上班，就听说一位有冠心病房颤的患者（在用抗凝药——华法令），因为腹痛考虑胆囊炎收住入院，经治疗胆囊炎有所好转。没想到，入院后第五天出现了嗜睡。接着，听到主管医师的一句话：入院后第二天，患者心率很慢，只有50次/分左右，可能是强心药所致（地高锌，有减慢心率作用），立即引起了我的警觉。
好奇心的驱动，引领我去仔细看了病例与病情变化过程。
患者，女，77岁。因“呕吐3天，上腹痛1天”入院。B超提示有胆囊壁毛糙，胆汁郁积，考虑是“胆囊炎”入院。入院前一天头颅CT发现有多发生小梗塞灶（估计是房颤产生的小栓子反复脱落所致）。入院诊断：1.胆道感染；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死后；3.心房颤动；4.心功能不全；5.慢性肾功能不全；6.低钠血症；7.肾结石；8.甲状腺结节；9.2型糖尿病；10.支气管哮喘；11.痛风。

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没有想到，入院第二天患者心率突然下降到50~60次/分，入院时体温脉搏血压也是正常的（心率80次/分），因为患者有心功能不全，在用强心药（地高辛），考虑是可能是地高锌的作用所致，停用了地高锌。

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读到这里，如果你是医师，希望停下来细想一下，除了洋地黄中毒外，还会想到更危险的并发症是什么？
入院后几天除了心率慢外，其它情况都在慢慢好转，腹痛消失，开始进食……。
没有想到，第五天下午发现患者反应偏差，伸舌有点左偏，立即复做了头颅CT。

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（入院后第五天头颅CT）

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（入院前一天的头颅CT）
仔细看CT的头颅出血，已经不是一二天的事了。至此，突然出现心率减慢原因逐渐明晰起来了，很可能是颅内脑早期出血所致。颅内出血，脑内压力就会增加，压迫丘脑，可表现为心率减慢或伴有血压升高。但心率慢，要想到是颅内问题或出血不是一件容易的事，何况这位患者的出血主要影响到颞叶，后者主要功能是支配抽象思维，轻度受压后，抽象思维受到轻度影响，临床上是很难注意到的（颅内出血如果影响到运动神经，就会出现肢体运动障碍，很容易发现）。
另外，入院前一天头颅CT是正常的，加上患者在吃强心药，也容易误导我们的思维。
我在《急诊医师值班日志》115（险恶的QT延长综合征的背后“险恶”）一文中写过这个问题。我刚毕业时，一位小伙子因为心率慢，心电图同时有Q-T间期延长，心内科教授考虑Q-T延长综合征，先天性不能除外，收住入院想仔细查找一个原因。当时我自己为了学习，花了83元人民币（我当时月工资是50元）买了个眼底镜。检查这位患者时，没想到有视神经乳头水肿，结果是硬网膜外血肿所致的心率减慢。
心率减慢，一定要排除颅内有问题，特别是在吃抗凝药或有头部外伤时。
【 危险|“正常”的心率背后也可能隐藏着危险，体温脉搏呼吸血压你真的读懂了吗？】误读体温脉搏呼吸血压的案例，还有不少。
例如，一位大学生，患者了病毒性流感，体温39℃以上，心率70次/分，是正常的，这时你会想到有什么问题吗？会潜伏什么巨大隐患吗？结果回学校后，突然出现心跳呼吸停止，这类教训还少吗？正常健康的年轻人，体温到了39℃多，心率应该是快的，至少也要在90或100次/分左右，这时心率只有70次/分左右，误认为是正常的，但可能是心肌损害或病毒性心肌炎的早期表现，如果心率到了60次/分以下，你还没有想到有病毒性心肌炎可能，那你一定不是一个合格的医师。
关于这个问题，我给公众做健康宣教时，强调有高热时，一定要自己数一下脉搏，发现不匹配，应尽早到医院去。
在我的日志中，还有很多案例，因为没有注意基本生命体征的改变，教训深刻。
一例脑部手术后的患者，手术后血压高了一点，心率慢，往往不会想到问题的严重性，其实提示有可能是颅内高压或手术引起颅内出血的并发症所致，到了出血多了形成脑疝为期已经晚了。
一位血压正常，因为胸闷气促的来院，心血管专家考虑冠心病可能，入院后准备做冠状动脉造影，没有想到一个小小的细节，发现是肺栓塞（见《急诊医师值班日志》三十一诡异的胸闷)。患者当时血压100/90mmHg,正常其实是一个假象，因为患者平时没有测过血压，肺栓塞好转后，患者血压是高的，也就是说，患者发病时血压虽在正常范围内，其实已经是低血压了（肺栓塞所致，很危险）。
……
这些情况即使遇到过，也反复强调过，但常常会好了伤疤又忘了痛。究其原因是：一是对体温、脉搏、呼吸和血压重视不够，认为这个问题太简单了；二是什么叫正常，什么叫异常，没有深入思考，也就是说正常的不一定是正常的，异常的可能是正常的。更要提醒，在读这些基本生命体征时，更要重视这些基本生命体征是不是匹配。例如前面提到，高热时，心率大于100次/分，恰是正常的，反之心率“正常”是不正常的。
简单看各种检查结果，是不是在正常范围内，是机械的，浅层的认识，作为一位医师，更应看检查结果的背后可能隐含的风险，整体看问题，应该看到的是人，才是良医应有的格局。
本文首发于《浙江急诊》（zonghua11），医师报受权发布！