危险|“正常”的心率背后也可能隐藏着危险,体温脉搏呼吸血压你真的读懂了吗?

作者:宁波一院 宗建平
体温脉搏呼吸血压是人体最基本的生命体征,作为一位医师必须知道什么是正常,什么是异常。但在实际工作中,要真正读懂基本生命体征改变的含义,是不容易的。这不是危言耸听,很多事实一再证明了这一点。
前不久又发生的一个病例,很有代表性。
周一上午刚上班,就听说一位有冠心病房颤的患者(在用抗凝药——华法令),因为腹痛考虑胆囊炎收住入院,经治疗胆囊炎有所好转。没想到,入院后第五天出现了嗜睡。接着,听到主管医师的一句话:入院后第二天,患者心率很慢,只有50次/分左右,可能是强心药所致(地高锌,有减慢心率作用),立即引起了我的警觉。
好奇心的驱动,引领我去仔细看了病例与病情变化过程。
患者,女,77岁。因“呕吐3天,上腹痛1天”入院。B超提示有胆囊壁毛糙,胆汁郁积,考虑是“胆囊炎”入院。入院前一天头颅CT发现有多发生小梗塞灶(估计是房颤产生的小栓子反复脱落所致)。入院诊断:1.胆道感染;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死后;3.心房颤动;4.心功能不全;5.慢性肾功能不全;6.低钠血症;7.肾结石;8.甲状腺结节;9.2型糖尿病;10.支气管哮喘;11.痛风。
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没有想到,入院第二天患者心率突然下降到50~60次/分,入院时体温脉搏血压也是正常的(心率80次/分),因为患者有心功能不全,在用强心药(地高辛),考虑是可能是地高锌的作用所致,停用了地高锌。
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读到这里,如果你是医师,希望停下来细想一下,除了洋地黄中毒外,还会想到更危险的并发症是什么?
入院后几天除了心率慢外,其它情况都在慢慢好转,腹痛消失,开始进食……。
没有想到,第五天下午发现患者反应偏差,伸舌有点左偏,立即复做了头颅CT。
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(入院后第五天头颅CT)
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(入院前一天的头颅CT)
仔细看CT的头颅出血,已经不是一二天的事了。至此,突然出现心率减慢原因逐渐明晰起来了,很可能是颅内脑早期出血所致。颅内出血,脑内压力就会增加,压迫丘脑,可表现为心率减慢或伴有血压升高。但心率慢,要想到是颅内问题或出血不是一件容易的事,何况这位患者的出血主要影响到颞叶,后者主要功能是支配抽象思维,轻度受压后,抽象思维受到轻度影响,临床上是很难注意到的(颅内出血如果影响到运动神经,就会出现肢体运动障碍,很容易发现)。
另外,入院前一天头颅CT是正常的,加上患者在吃强心药,也容易误导我们的思维。
我在《急诊医师值班日志》115(险恶的QT延长综合征的背后“险恶”)一文中写过这个问题。我刚毕业时,一位小伙子因为心率慢,心电图同时有Q-T间期延长,心内科教授考虑Q-T延长综合征,先天性不能除外,收住入院想仔细查找一个原因。当时我自己为了学习,花了83元人民币(我当时月工资是50元)买了个眼底镜。检查这位患者时,没想到有视神经乳头水肿,结果是硬网膜外血肿所致的心率减慢。
心率减慢,一定要排除颅内有问题,特别是在吃抗凝药或有头部外伤时。
危险|“正常”的心率背后也可能隐藏着危险,体温脉搏呼吸血压你真的读懂了吗?】误读体温脉搏呼吸血压的案例,还有不少。
例如,一位大学生,患者了病毒性流感,体温39℃以上,心率70次/分,是正常的,这时你会想到有什么问题吗?会潜伏什么巨大隐患吗?结果回学校后,突然出现心跳呼吸停止,这类教训还少吗?正常健康的年轻人,体温到了39℃多,心率应该是快的,至少也要在90或100次/分左右,这时心率只有70次/分左右,误认为是正常的,但可能是心肌损害或病毒性心肌炎的早期表现,如果心率到了60次/分以下,你还没有想到有病毒性心肌炎可能,那你一定不是一个合格的医师。
关于这个问题,我给公众做健康宣教时,强调有高热时,一定要自己数一下脉搏,发现不匹配,应尽早到医院去。
在我的日志中,还有很多案例,因为没有注意基本生命体征的改变,教训深刻。
一例脑部手术后的患者,手术后血压高了一点,心率慢,往往不会想到问题的严重性,其实提示有可能是颅内高压或手术引起颅内出血的并发症所致,到了出血多了形成脑疝为期已经晚了。
一位血压正常,因为胸闷气促的来院,心血管专家考虑冠心病可能,入院后准备做冠状动脉造影,没有想到一个小小的细节,发现是肺栓塞(见《急诊医师值班日志》三十一 诡异的胸闷)。患者当时血压100/90mmHg,正常其实是一个假象,因为患者平时没有测过血压,肺栓塞好转后,患者血压是高的,也就是说,患者发病时血压虽在正常范围内,其实已经是低血压了(肺栓塞所致,很危险)。
……
这些情况即使遇到过,也反复强调过,但常常会好了伤疤又忘了痛。究其原因是:一是对体温、脉搏、呼吸和血压重视不够,认为这个问题太简单了;二是什么叫正常,什么叫异常,没有深入思考,也就是说正常的不一定是正常的,异常的可能是正常的。更要提醒,在读这些基本生命体征时,更要重视这些基本生命体征是不是匹配。例如前面提到,高热时,心率大于100次/分,恰是正常的,反之心率“正常”是不正常的。
简单看各种检查结果,是不是在正常范围内,是机械的,浅层的认识,作为一位医师,更应看检查结果的背后可能隐含的风险,整体看问题,应该看到的是人,才是良医应有的格局。
本文首发于《浙江急诊》(zonghua11),医师报受权发布!