脑卒中后肩手综合症新疗法—超声引导下外周神经阻滞治疗|门诊故事

患者王大爷，男性，62岁，2020年9月出现右侧肢体无力，外院诊断为脑梗死后进行相应治疗。现遗留右侧肢体无力，行走不稳，右肩关节及右手肿痛，疼痛呈烧灼样，夜间加重，因疼痛无法入睡，右手肿胀，以腕背部为著，皮肤颜色改变，呈青紫色。辗转多院，行系统康复、针灸和口服非甾体类止痛药物、激素治疗后效果不佳，经介绍于2021年7月来我科门诊就诊。鉴于患者病史及体征，这是一例典型的卒中肩手综合症患者，但是患者的病程长、且经过常规治疗后效果不佳，有很大的风险导致永久畸形及功能障碍，严重影响患者的生活质量和自理能力，对于这种患者的治疗是一种巨大的挑战。

首先我们来认识一下肩手综合症。

肩手综合症是肩关节疼痛及手腕部疼痛水肿，并导致手功能受限的一种疾病，严重时可导致手及手指变形，手功能完全丧失。一般发生在脑卒中后1-3月，是脑卒中的常见的并发症之一，其发生率约占偏瘫患者的12.5%,有研究表明其发生率甚至可高达27%。肩手综合症是影响脑卒中患者康复的重要阻碍因数，若治疗不及时或治疗不当，很容易导致永久畸形及功能障碍。目前该病病因不清，大部分观点均认为是由于植物神经系统紊乱导致的血管舒缩机制障碍引起。

肩手综合症临床表现有哪些呢？

肩手综合症临床表现可分为三期：
第一期：患者的病侧肩关节疼痛不适伴手突然浮肿并运动功能障碍，一般持续3-6个月。此期如出现症状立即开始治疗，常可控制其发展。
(1) 肩关节疼痛、烧灼感不适。
(2) 手背部皮肤失去褶皱，特别是掌指关节、指间关节。水肿触及柔软感和膨胀感，且常终止于腕关节近端；
(3) 手肌腱因水肿而看不出，指甲颜色苍白、不透明；
(4) 手皮肤颜色改变，呈橘红或紫色；
(5) 手肿表面有潮湿感和微热；
第二期：平均持续时间3-6个月，一般预后不良，为了把障碍减少到最小程度，需要积极治疗；
肩关节疼痛及手腕背部水肿减轻，但手及手指疼痛进一步加重，出现难以忍受的疼痛，手指运动功能进一步受限，功能开始出现丧失。患者感觉障碍、上肢烧灼感、僵硬、出汗、寒凉或发热。
第三期：一般为病程一年以后，第三期为不可逆的终末阶段，畸形将不可避免，导致终身残疾。
水肿及疼痛完全消失，上肢功能永久丧失，肩、手僵硬畸形，形成特征性畸形：手腕屈曲偏向尺侧。

最后，介绍一下脑卒中后肩手综合症的自我检测方法：

如果脑卒中后出现下列症状，我们就要高度怀疑是否罹患肩手综合症：肩痛；手腕背水肿；肩关节及手部活动受限。
通过上述介绍，我们知道肩手综合症并不是养养就能好的疾病，需要积极治疗以防止永久畸形。而王大爷已经过系统治疗，效果不佳，我们还有没有办法呢？
经过治疗组讨论认为：肩手综合症最大的原因还是植物神经紊乱异常导致的血管舒缩功能障碍，而肩关节主要由肩胛骨上神经和腋神经支配，手腕背部主要由桡神经浅支支配。我们认为可以尝试通过超声引导，予肩胛上神经、腋神经和桡神经浅支精准阻滞治疗。通过超声的引导，把药物直接注射到神经周围，直达靶点，从而更快、更好的发挥效果。
经王大爷及家属签字同意，我们在超声引导下使用消炎镇痛液（倍他米松+利多卡因+生理盐水）于肩胛上切迹、四边孔和手腕背部分别阻滞肩胛上神经、腋神经和桡神经浅支，治疗1次后患者症状明显减轻，可安然入睡，自述遗留轻度疼痛，疼痛评分从8分降到3分。1周后再次行超声引导下肩胛上神经、腋神经和桡神经浅支阻滞治疗，患者自觉肩关节及手腕背部无明显疼痛，手腕背部水肿消失。
【 脑卒中后肩手综合症新疗法—超声引导下外周神经阻滞治疗|门诊故事 | 综合症】因患者长期肩关节及手腕部疼痛，肌肉萎缩无力，后建议患者于我科行康复锻炼。锻炼主要从两个方面进行，徒手训练和器械训练，遵循“由近到远，由粗到细”的恢复规律。针对患者的活动度训练，我们会先采用手法治疗，进行肩关节、腕关节的被动活动，重点强调肩关节的前屈以及腕关节的背屈。患者患侧上肢的肌力为4级，在增强肩前屈肌群肌力、肩后伸肌群肌力、肩外展外旋肌群肌力的时候，我们施加阻力，对患者进行抗阻训练。除此之外，利用弹力带、弹力球以及手功能训练桌对患者的精细运动进行训练。四个月后随访，患者恢复良好，功能恢复满意，日常生活基本可自理。患者4个月后随访视频如下供参考。患者也为我们团队送来了锦旗表达感谢。