宁大附院|开“医保家付”先河！宁波3个居家医疗护理项目明起纳入医保支付结直肠癌|山东省二院|Cc肿瘤

老龄化社会，上门服务的“网约护士”极大方便了患者，但在家庭接受医疗护理，各种费用都需要自己承担，不能享受医保报销。采访人员从宁波市医疗保障局获悉，从2022年1月1日起，我市将“网约护士”3个居家医疗护理项目纳入医保。国家医保局医药服务管理司负责人证实，宁波推出的“医保家付”，在国内尚无先例。
此次列入医保结算的“网约护士”居家医疗护理项目为PICC（经外周静脉置入的中心静脉导管）置管护理、导尿管护理和鼻胃管护理。“医保报销的瓶颈突破了，相信今后选择居家护理服务的患者会明显增加。”宁波市护理学会理事长、宁大附院首席专家盛芝仁介绍，PICC等三项居家医疗护理项目都是患者需求大、发生频次较高的，以往因为不能享受医保报销，不少患者只能选择自行到医院接受服务。在家庭接受照料的失能人员如果要去医院进行导尿管更换等服务非常不方便，至少需要有两个以上的家人陪伴，耗时耗力，家庭成本、陪护成本都非常高。
据了解，此次“医保家付”突破了支付技术难点，实现了“宁波云医院”平台与医保结算系统的直接互联，实现了在家庭环境下的医保直接支付。在试行期间，三个项目中符合医保支付范围的门诊诊查费、医疗服务项目费和相应的医用材料费用均按照三甲医院的最高标准确定，报销比例分别为职工医保的在职人员80%、退休人员85%，城乡居民医保婴幼儿及各类学生80%、成年居民70%。
以退休职工为例，一次PICC置管护能够报销90元，一次鼻胃管护理可以报销142元，一次导尿管护理可以报销35元，个人只需要支付15%的医保自付费用。按照失能人员每月接受一次鼻胃管护理来计算，个人一年就可以少负担1700元，而且减少了来往医院路途奔波，经济成本、时间成本和社会成本都大大降低。
【 宁大附院|开“医保家付”先河！宁波3个居家医疗护理项目明起纳入医保支付】据了解，市医保局还将根据试行情况，逐步把更多居家医疗护理项目纳入医保。

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宁大附院护士上门进行护理服务图片由宁大附院提供
医保家付是什么意思？
医保家付是居家医疗护理家庭直接支付的简称，参保人员在居家时接受上门医疗服务后，原来在医疗机构中的医保报销部分可在家里支付，是一种创新的医保支付方式，相当于把千家万户有医疗护理需求的参保人员的家当成了医院端的延伸。
为什么要推出医保家付？
医保家付，是市医保局在长期护理保险试点过程中做出的一个大胆设想，在长期护理保险制度未建立之时，将居家失能人员上门医疗护理纳入医保直接支付，既可以解决长期护理保险筹资的问题，也可以解决居家生活照料与医疗护理的边界问题。
同时，医保居家支付破题，还能带来多赢的成效。
一是在新冠疫情防控常态化的背景下解决了失能人员或行动不便患者去医院看病带来的诸多不便、社会成本甚至院感风险。
二是解决了这类患者居家上门医疗服务医保无法支持的问题，可减轻参保人员的经济负担。
三是把医保服务端直接延伸到家庭，对促进和培育更多的医疗机构参与居家护理服务起到积极的推动作用。
为什么此次试行选择导尿管护理、PICC置管护理、鼻胃管护理三个项目？
此次纳入居家医疗护理的三个项目，都是高频、特需的项目，占了宁波云医院平台历年上门服务人次的53%，包括导尿管护理、PICC置管护理、鼻胃管护理。
可能不少参保人员会问：“为什么其他的项目不纳入呢？”据了解，目前推行的医保家付还是试行方案，是针对疫情防控常态化条件下，有医疗护理需求的失能人员和行动不便的术后康复人员的。很多医护项目还是要到医疗机构接受服务的，相对来说机构的服务更好一点、就医环境更优一些。从目前医护能力来讲，面对量大面广的需求，如果纳入的项目过多，服务能力将难以跟上。该项支付的出发点就是解决急需的高频事项，是补充不是主导。
进入医保家付的项目可以报销多少？
试点期间，在上述三个试点项目的护理过程中，符合医保支付范围的门诊诊查费、医疗服务项目费及相应的医用材料费用（统称为医保家付合规医疗费用），参照我市医保院外检查治疗的待遇，按三甲医疗机构标准，由相应的医保统筹基金支付，支付比例为：职工医保的在职人员为80%、退休人员为85%；城乡居民医保的婴幼儿及各类学生为80%、成年居民为70%；离休人员、六级及以上革命伤残军人为100%。
医保家付合规医疗费用不计入个人医疗费年度累计，不纳入大病保险和医疗救助范围，其中的个人承担部分不纳入医保历年个账使用范围。试点项目护理过程中发生的上门服务费、交通费由个人自理。
以职工医保退休人员王某为例，王某因疾病长期卧床在家，需要进行PICC置管护理，申请了医保家付，由护士上门进行医疗护理，总共产生了如下费用：门诊诊查费17元、PICC置管护理的医疗服务项目费72元，相应的医用材料费用15.89元，以及上门服务费92元、交通费30元。其中，门诊诊查费、医疗服务项目费及相应的医用材料费用，为医保家付合规医疗费用，即17+72+15.89=104.89元，按照85%的比例纳入医保统筹基金支付，由医保支付104.89×0.85=89.20元，王某个人支付15.69元。上门服务费和交通费，合计92+30=122元，也由王某个人支付。
我想申请医保家付，该怎么办？
参保人员可自行通过“浙里办”APP、“熙心养护”微信小程序以及各大医院的“互联网医院”等渠道，搜索“居家护理”，进入“医保家付”板块进行申请。申请时应如实提供个人基本信息和病史资料，选择相应护理项目并约定上门服务时间。平台将按照约定的护理项目和时间，安排护士上门。护士在对参保人员进行必要的信息核对和身份认证后，开展相应的护理服务并按规定结算相关费用。
采访人员孙美星通讯员甬医保