作者：北京回龙观医院 陈妍
一、前言
现代人的许多精神疾病都可以在童年成长经历中找到根源 。小时候遭到的心理创伤会在成人期以严重的心理障碍或精神疾病的形式爆发，只有通过重现他们童年体验，帮助他们找到哪个真实的自我，才有可能获得身心的疗愈与修复 。临床经验告诉我们，在与精神疾病的较量中，我们唯一可以信赖的永久性武器，就是从情感上发现隐藏在我们每一个人童年经历中独有的事实 。那些我们在童年时受到的伤害是不会自动消失的，因为没有人能改变过去已经发生的事情 。但是，我们可以改变自己，可以修复自己 。要达到这个目的，我们需要更仔细地看到蕴藏在我们自身内部的信息，并把它有效地带到我们的意识中来 。这个过程，肯定不是一条坦途，但却是唯一能使我们摆脱童年阴影的出路 。唯有如此，我们才能把一个无意识的童年受害人，转变为现实生活中有责任担当意识的成人 。
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二、苏瑷的故事
苏瑷（化名）今年34岁，在事业上可谓一帆风顺 。海外留学多年，在毕业归国前，就顺利地拿到了一家世界五百强企业的offer，出众的才能加上自身的勤奋，从最初的业务助理到今日的大区总监，她只用了5年的时间，这个速度按她的话讲，就好比是坐了直通车一样，全程绿灯，畅通无阻，在时间上没有半点儿延误 。而相比于事业，苏瑷的感情生活，就有点差强人意了 。初入职场，就是被一名有妇之夫骚扰，断然拒绝后，又遇到同行业中一位男神级别的校友追求，怦然心动相恋二年，才发现对方不仅脚踏多只船，同时还利用自己的关系招揽业务，害得她差点被公司开除 。幡然醒悟后，苏瑷与校友果断分手，并对男女之情心生抵触，直到遇到现在的丈夫梁亮（化名） 。苏瑷说，她不后悔与梁亮共同组建一个家庭 。尽管苏瑷与梁亮是一对AA制夫妻 。
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作为医者，倾听是与患者建立积极治疗关系的重要条件之一 。倾听有助于在医生和患者之间建立相互信任的治疗关系，使患者更加开放自己的内心，更容易接受医生的建议和解释 。同时，倾听也是收集患者信息的过程 。在倾听的过程中，要注意患者在谈话中的理性与感性成分、幻想与现实成分 。谈吐不俗的苏瑷，很愿意与我分享自己的故事 。于是，我进一步请她谈谈自己对AA制夫妻的认识 。
苏瑷不假思索地说，她认为AA制夫妻是当下流行的一种新型婚姻关系 。许多人觉得AA制是个伤感情的词儿，尤其是用在夫妻中，因为你拒绝了他对感情的投入，一段只投入金钱不投入感情的婚姻，随时随地都有解体的可能 。进入新世纪，中国社会文化全面开放，许多西方概念开始在中国蔓延 。AA制，无疑是其中的佼佼者，很多受过高等教育的白领，不再“你请我”“我请你”地虚耗人情，想要凑人数吃喝玩乐，说上一句“走吧，AA”，保准周围人都会欣然前往，因为AA制解决了人际场上的一个重要问题：面子 。有了分摊账单的做法后，很多人便不再在面子和钱袋间做两难选择了 。在这种AA思潮的影响下，很多80后、90后男女开始把AA进行到底：出门吃饭，AA结账；恋爱支出，AA分账；结婚费用，AA平摊……
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【对于已取得的成绩和荣誉（收获了成绩和荣誉）】苏瑷还说，她之所以选择与梁亮做一对AA制夫妻，是因为前任男友把她当成“招财猫”，总是从她手里窃取客户资源，导致她的业务量严重缩水，还差点儿丢了工作 。的确，男女之间的亲密关系是能量最大，张力最强的，因此冲突也最大，也最让人心碎 。但从苏瑷的言语中，我隐约感觉出她内心的哀怨，显然，这段感情带给她的负面影响非同一般 。但她的言语切题，没有任何夸大的成分，整个人看起来是相当地理性与现实 。
有研究表明，人恋爱的真正原因，往往不是他们自己所想的那回事 。开始和维持一段亲密关系背后的真正动机，其实在于需求 。我们追求或吸引别人来做我们的伴侣，是因为我们需要人陪伴、照顾、了解、支持、赞赏、抚摸和相拥而眠……但如果我们把自身所需要的快乐、安全、自尊或其他许多事物，都要经由别人来实现的话，这就会成为一个大问题 。如同孩童的两大主要需求是归属感和确认自己的重要性 。这两项需求来自相同的根源，那就是人类共同的“爱与被爱”的需求 。这些需求没有被满足时，人们会怎么办呢？在苏瑷貌似轻描淡写般的表述中，我听出了她对前任貌似尚未释怀的情愫 。
“梁亮想要一个孩子！”苏瑷说，“他说有了孩子，我们才能算一个完整的家庭！”不容我提问，苏瑷自己直奔主题，让我不由的一惊，生孩子的问题放在精神科门诊讨论，怕是另有隐情 。“嗯，您丈夫说得对！您这个年龄，是该要一个孩子了 。如果再耽搁几年的话，就要变成高龄产妇了！”我表示认同 。
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“可是，我害怕！自从他和我提出要孩子的事情后，我就害怕和他在一起，我觉得我当不成一个好妈妈，我连自己是否是一名合格的妻子都不确定！”苏瑷一脸愁容，“我知道梁亮是爱我的，领证前我要求婚后AA制，他想都没想，就同意了！结婚3年，逢年过节，我们谁的家也不回，他也没有说过一个‘不’字，甚至当我工作一忙起来，忘记他生日的时候，他也不会指责我，我觉得他对我太好了！可是，当他提到要我生孩子时，我就感到非常害怕！我也不知道这是怎么回事儿，我是女人，按常理说，结婚生孩子也是正常的事儿呀！” 。
“看起来您很担心，那这种‘害怕’有多长时间了？能告诉我具体的情况吗？”我看了一眼陪着苏瑷前来就诊的梁亮，他一直默默地聆听着妻子对自己过往生活的表述 。
“哎！医生，我跟您说实话吧，我的这种‘害怕’其实已经存在好长时间了，我觉得至少有四五年了，只是自从我老公提出要孩子后，这种‘害怕’的感觉越来越强烈，我有点控制不了，并且有时还会莫名其妙地冲他发脾气，我们之间的性生活也变得很困难了！而且，有时我不记得和他吵过架，但他身上确实有我抓过的手印，我也不知道自己这是怎么了，我似乎偶尔会忘记一些事 。”苏瑷平静地说，“我之所以要来看精神科，是因为我身体没有问题，我原来也怀孕过，只是没有要，但现在我和我老公之间的性生活变得越来越困难，我担心这会影响到我们的婚姻生活！” 。
为确定苏瑷‘害怕’的程度，我给她开了明尼苏达多相个性测查调查表（Minnesota Multiphasic Personality Inventory,MMPI），这是目前国际上使用最为广泛的人格测验之一 。被广泛用于医学界和心理学界，适用于心理健康评定、人员选拔和临床诊断等 。MMPI在20世纪30年代末期40年代初，由美国明尼苏达大学精神病学家Hathaway,S.R.和心理学家Mckinley,J.C.联合编制，于1942年首次发表 。MMPI要求被试根据问卷中的指导语对题目作出“是”或“否”的回答，适用的年龄范围是16岁以上 。趁着苏瑷去做心理测查的功夫，梁亮告诉我，工作中的苏瑷与生活中的苏瑷完全是判若两人，有时候，他甚至觉得自己根本不认识苏瑷 。
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梁亮说自己对苏瑷是一见钟情，他们相识在一次单身聚会上 。记得那天，苏瑷身着一条烟灰色的V领长裙，身上没有佩戴任何饰物却浑身散发着知性的魅力，梁亮一下子就被她吸引了 。后面发生的事情就很自然了，热烈的追求，狂热的爱恋，以至于无底线的接受苏瑷提出的各种‘苛刻’的婚恋条件 。梁亮说自己其实知道苏瑷与前任的事，可他觉得时间可以改变一切 。但结婚以后他才发现，那个前任真心不算事儿，倒是苏瑷与自己父母的关系极其恶劣，时常会一言不合就动手，与平日里温文尔雅的她判若两人 。最近，特别是自己提出要孩子后，苏瑷的情绪变得异常敏感，总会莫名与自己发生争吵，但事后却又什么也不记得了，而且看上去根本不像是装的 。后来，他才知道苏瑷母亲在她5岁时就和她父亲离婚了，苏瑷被判给母亲抚养 。此时，苏瑷拿着她的MMPI测查量表返回了诊室，她听到梁亮说自己被判给母亲抚养的话后，很平静地说道：“但我妈妈却抛弃了我！” 。
原来，20世纪80年代末正值出国热潮，苏瑷的母亲毫不犹豫地把自己嫁给了一个年过半百的美籍华人，毅然抛弃了年幼的苏瑷 。于是，苏瑷被送到父亲身边，然而父亲很快也再婚了，并有了一个儿子 。而自从小弟弟降生的那一天起，苏瑷说自己便成了家里最多余的那个人 。再没有人关心过她的温饱，也没有人在乎过她的哀乐，年幼的她生活在一个极度没有安全感的环境中，只有通过努力学习，在学校里获得老师的表扬，同学的敬佩，才有勇气面对家中父亲的漠视、继母的冷眼与小弟弟的哭闹 。她明白，只有让自己变得优秀，才能赢得周围人对她的喜爱，才能展现出自己存在的意义 。没有人知道她内心中那份被压抑的痛苦到底有多深，她把自己掩饰的非常好，如果不是前任男友击穿了她一直小心维护的自尊心，或许梁亮根本无法娶到她 。对苏瑷而言，从失败的情感生活中走出来的捷径就是快速进入一段新的感情 。选择AA制夫妻模式，恰恰是苏瑷掩饰原生家庭带给自己痛苦体验的最好方式 。而她的人格更是因童年不幸的生活产生了分裂，在她的潜意识中，有一个学校里的优等生，有一个家里多余的孩子，还有一个是对父母充满怨恨的小女孩 。
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三、苏瑷的诊断
精神科与其他临床各科一样，患者来院后应首先明确诊断 。由于精神疾病患者的特殊性，其往往否认有病，因此病史多由就诊者亲属、朋友或工作单位同事提供，病史提供者又称供史人 。医生采取病史时，要取得他们的合作，向其讲明采集病史的重要性，耐心倾听他们介绍有关病史 。由于提供病史的人大多缺少精神科专业知识且接触就诊者有局限性，有的可能带有主观性或者某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整的、不准确的 。这就需要在采集病史时，医生不单单是倾听者，还应当观察提供病史人的心理状态，善于引导，方可取得较为客观全面的病史材料 。
当苏瑷拿着她的MMPI测查量表回来后，我仔细地查看了她的各项评分，结合她与梁亮共同提供的病史材料，初步诊断为分离性身份障碍 。分离性身份障碍（dissociative identity disorder,DID）曾称多重人格障碍（MPD），是分离障碍的一种 。其特点是至少有两个且相对持久的身份或互不联系的人格出现，它们交替控制个体的行为，并伴随对重要事件的记忆障碍，且这种记忆障碍无法用通常的遗忘来解释 。大量的临床研究一致证明，DID与创伤和应激经历相关 。一般认为，童年期严重的性、躯体和心理创伤促进了DID的发生；创伤引起的对有害行为或事件的意识、记忆和情感被移出意识，形成了拥有不同记忆、情感和行为可替换的人格或次级人格 。DID的病区还包括童年期虐待、依恋关系失调和缺乏社会支持之间的特殊关系，同时还包括童年期营养不足和儿童天生的具有从意识中分离记忆或体验的能力等 。更严重以及更早期的童年虐待似乎可以将DID同其他的障碍区分开来 。
DID本质上与自我以及人格体验相关 。自我的文化建构意味着DID本质上是自我的功能紊乱——应该被理解为难以应对的、创伤性体验，而这些体验势必由所呈现的文化规范以及行为库所形成 。分离性身份障碍，之前被称为多重人格障碍，其特点是个体存在两个或多个身份或人格特征 。患有分离性身份障碍的患者描述自己行为受转换身份的控制，这种控制可以是状态的改变（交替的），也可以通过人格间的互相干涉或重叠，使它们同时得到表达 。
DSM-5对分离性身份障碍的诊断标准包括以下几方面：
1.存在二个或更多的以截然不同的人格状态为特征的身份瓦解，这可能在某些文化中被描述为一种被（超自然的力量）占有的经验 。身份的瓦解涉及明显的自我感和自我控制感的中断，伴随与情感、行为、意识、记忆、感知、认知和（或）感觉运动功能相关的改变 。这些体征和症状可以被他人观察到或由个体报告 。
2.回忆日常事件，重要的个人信息和（或）创伤事件时，存在反复的空隙，它们与普通的健忘不一致 。
3.这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的 。
4.该障碍并非一个广义的可接受的文化或宗教实践的一部分 。
5.这些症状不能归因于某种物质的生理效应（如酒精中毒过程中的黑蒙或混乱行为）或其他躯体疾病（如复杂部分性癫痫） 。
其心理状态包括：患者在所有方面表现得警觉、有定向力；情感可能不稳定或易激惹；情绪平稳或焦虑；关系极度受限，目光接触通常为最小限度；思维内容可能有显著的高度警觉、全神贯注或有幻觉特点；患者固着于外部或内部刺激；推理和判断力降低，内省力低下；患者的自杀率和杀人意念在总体上有所增高；经常失去定向力；长时记忆低下 。
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听到我做出的初步诊断，苏瑷笑着说：“医生，您的意思是说，我和《致命ID》里的麦肯得了同样的病？！可我只不过是‘害怕’我老公想要孩子而已！”我告诉她，惧怕生孩子只是一个应激源 。一般认为分离性身份障碍始于童年期，是对不断暴露于创伤和（或）压抑的生活经历的反应，其他创伤事件包括长期、痛苦的童年经历和战乱 。在关于DID患者的研究中，有70%到超过95%的患者都有童年虐待经历，包括遭受家庭冷暴力 。大部分分离性身份障碍患者的症状都比较隐蔽、微妙 。临床上最典型的表现是一种难以控制的精神障碍，通常是情绪障碍，或者多种躯体障碍 。
目前观点认为，分离性身份障碍是一种发展的创伤后应激障碍，它通常在6岁之前开始，尽管诊断会远远迟于6岁 。创伤环境以及与照料者关系不佳会破坏这个阶段正常的个人身份的确立，包括地位、情绪以及个人和社会语境的改变 。这些事实表明一些发展与其他身份相分离 。结果是个体体现许多相对实在的、独立的自我状态 。这些自我状态通常彼此冲突 。DSM中DID的诊断标准包括成年个体反复被两个或更多彼此分离的身份或人格状态控制，伴随对重要信息的记忆缺失，且并非由酒精、毒品或药物以及其他躯体疾病（如复杂性局部癫痫发作）造成 。诊断通常由专业的心理健康专家进行，比如精神病医生或心理学家通过临床评估、对患者家人及朋友进行访谈，同时要考虑其他辅助素材 。评估过程中可能要使用专门设计的访谈（如SCID-D）及人格评估工具 。
四、苏瑷的治疗
梁亮关切的询问这种精神疾病如何进行治疗，我告诉他，目前治疗普遍是分阶段的、折中的方法，更多地关注最初阶段，关于更后期的治疗目前还没有系统的、实证支持的方法 。常见的治疗方法是一种结合多种治疗技术折中方法，包括认知行为治疗（CBT）、自知力疗法（insight-oriented therapies）、辩证行为疗法（DBT）、催眠疗法和眼动脱敏与再加工治疗（EMDR） 。药物治疗主要针对共病的精神障碍和（或）减轻某些特定的症状 。
我坦诚地说，苏瑷的病情相比麦肯而言是比较轻的 。她拥有良好的社会支持系统，有深爱自己的丈夫，有自己热爱的事业 。但她需要在医生以及心理治疗师的帮助下熟悉自己的人格，灵活转换自己的人格，逐渐更好的控制自己的人格，使人格和生活主题和谐共存，通过内部人格间的沟通与合作，让那个对父母充满怨恨的小女孩重新感受生活中的美好，相信自己有能力做一个好母亲，从家中最多余的那个人，变成家庭里最需要的那个人，使自己控制自己的选择和行为，进入正常的生活 。
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在临床工作中，医患双方合作性的治疗是最佳方式，对分离性身份障碍患者更为突出 。源于苏瑷自身有太多的不安全感，看似冷静的她在整个问诊过程中暴露出了强烈的不安全感，她在潜意识里对治疗抱有极高的期待，总会不时地问我“我的病严重么？”、“我需要吃什么药？”、“我什么时候能好起来？” 。而完全的保证和预测对任何医生都不太可能做到，这本身也超过了治疗界限 。尽管抗抑郁剂和抗焦虑药能有效地阻断苏瑷‘害怕’的症状——即惊恐和过度焦虑导致的性生活困难，但考虑到苏瑷和梁亮正在计划要孩子，我建议他们一起接受认知行为治疗（CBT），尝试通过支持性心理治疗和门诊随诊的治疗方式帮助他们 。
五、结语
年幼的苏瑷用荣誉和成绩来掩饰自己被家人轻视的尴尬，成年后的苏瑷选择时髦的AA制夫妻来证明自己的独立与傲娇，而这恰恰说明她的内心依然还是一个敏感的小女孩子，还无法确定自己是否能够胜任‘母亲’的角色，因为幼年的她被母亲无情的抛弃了，她需要通过心理治疗直面伤痛，努力改变并修复自己 。幸运地事，她拥有一个爱她的丈夫，‘执子之手与子偕老’是梁亮在结婚仪式上对她的誓言 。
在经过了七个月的系统治疗后，一天，苏瑷和梁亮手拉着手走进诊室，送给我一面锦旗，看着一脸蒙圈儿的我，两个人却笑的很开心 。“谢谢医生，我已经怀孕了！”苏瑷眼里闪着激动的泪光，“我跟自己心里的‘妈妈’和解了，我原谅她了！所以，我准备自己做母亲了！” 。听到她这样说我也笑了，看来心理治疗的疗效不错，望着眼前这对幸福的小夫妻，我还是忍不住提醒道：“有了孩子，AA制可能就不太适用了！”“这儿您放心吧！”梁亮说，“我们要共同养育孩子！一家人是‘A’不起的！”听到这里，我们都笑了 。
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