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【 监控|“三个走在前，潍坊这么办”专题报道】潍坊市高标准推进医保智能监控，管好群众救命钱
针对医保定点医院、药店点多面广，监管难度大，骗保违规时有发生的状况，潍坊市立足于管好群众救命钱，高标准推进医保智能监控示范点建设，构建“五横五纵”一体化监管体系。充分利用现代化监管手段，通过线上监控与现场监管相结合，强化临床行为的过程监控，丰富大数据分析维度，全面提升监控效率。今年9月在国家医保局组织的医保智能监控示范点建设终期评审中获“优秀”等次。
医生开药、医保报销，全程有双“眼睛”紧盯
日前，48岁的郝先生因咳嗽、咳痰、胸闷在潍坊市第二人民医院住院，医生郑慧民给其开具汉防己甲素注射液用药医嘱。提醒对话框弹出：该药为限定用药，限单纯性硅肺和煤硅肺。郑慧民点击确定。紧接着，该院医保智能监控中心屏幕上，红色“预警”出现，监控中心负责人张丽伟赶紧查看。当看到科室为职业病科，她点击病历，显示初步诊断电焊工尘肺壹期。“属于硅肺的一种，这属于合理用药。”张丽伟每天的工作就是专职“盯屏”，紧盯触发医保规则行为，对于病历上体现不出来的，她会打电话和医生核实。
在潍坊一级以上定点医疗机构，医生开药的同时有双“眼睛”时刻盯着，这就是潍坊市医保智能监控信息系统。着眼于如何把医保基金用好，去年，潍坊市医保中心开发了该系统。开药时提醒，疑似违规立即预警。事前提醒、事中预警，帮大夫了解用药、检查、治疗等规则，避免违规风险。

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医保能报销，小病也能住院“挂床”？想都别想，一行动就被“逮”。采访人员在潍坊市第二人民医院医保大屏幕上看到，各病房走廊、护士站、重点监控科室等，患者进出病房等行动轨迹一览无余。“监管人员无需到现场，通过无感人脸识别系统捕捉每名患者的面部特征和活动轨迹，可自动判断是否虚假住院或虚假治疗等。”潍坊市第二人民医院医保办主任王新玲说，今年5月，潍坊市医保中心下发一条疑似违规提醒，病人有康复项目收费，康复病房门口却未捕捉到人脸。核实医生后，原来是病人无法行动，由医生到病房为病人做康复治疗。
350家医疗机构建起智能监控中心
“我们还自行开发了耗材、药品监控平台和进销存监管平台。”王新玲说，对耗材和药品进行金额、用量排名，月排名后由临床药师分析用药合理性和经济性，对价贵、用量大的辅助用药分析原因并适当停药。
目前，潍坊共有350家医疗机构建起智能监控中心。“把过去事后监管变事前把控，通过线上监控、线下审核，层层把关。”潍坊市医保局党组书记陈延爱直言，过去仅靠人工监管，往往是事后抽查，现在增加事前事中监控、提醒，提高了监管效能。
如今，医保管理从以罚代管到以防为主，促进了基金监管全面转型，通过监管倒逼规范管理。以潍坊市第二人民医院为例，该院每个月对科室和个人用药情况排名公示，违规情况和科室绩效、个人评优挂钩。违规成本高了，违规自然就少了。以今年5月份为例，潍坊市医保中心确认的医保违规案例中，潍坊市第二人民医院有9条共计1448元，而一年前该院每个月达数万元。

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潍坊市通过智能监控系统，将海量的医保数据集采管理、价格监测、决策分析，创建大数据风控模型，构建全链条全留痕稽核监管模块。通过“人”“机”结合，实现了对全市7964家定点医疗机构监管全覆盖。
在医疗需求呈现强劲释放的形势下，这张“网”有效减少了基金不合理支出。一组数据显示，2020年潍坊13家市直医疗机构违规费用较2019年下降65.63%。仅2020年康复理疗等易滥用项目违规费用就较2019年下降近50%，超时间收费违规费用同比下降73.45%。2019年在居民个人缴费标准未提高的情况下，潍坊市定点医疗机构合理超支分担较上个年度减少2.46亿元，下降39%。2020年参保群众投诉举报率比2019年下降63.63%。
潍坊医保智能监控示范点建设“全国优秀
潍坊市立足于管好群众救命钱，高标准推进医保智能监控示范点建设，构建“五横五纵”一体化监管体系。今年9月在国家医保局组织的医保智能监控示范点建设终期评审中获“优秀”等次。
紧跟医改前沿，数据赋能基金监管。创新上线12个模块，实现医改新形势下的基金监管“全领域”盯防。一是聚焦医保支付方式改革，创新上线知识图谱模块，有效监控高套诊断等违规行为。上线病种组覆盖2700余个常见病、多发病，确认不合理诊断病历近千份，涉及金额767万元。二是聚焦医药服务供给侧改革，创新上线进销存实时监控模块，开展精准监控、督导。三是聚焦“互联网+三医联动”，创新上线“互联网+医药”监控模块，实现基金支付到哪里，智能监控就延伸到哪里的“全领域”盯防。

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创新“智慧”手段，聚力破解监管难题。充分利用信息化技术，创新监管手段。一是运用无感人脸识别技术，实现对虚假住院、虚假治疗等重点风险场景实时监控。二是应用区块链技术解决“假病情”问题，杜绝病案数据的随意更改和虚假上传。三是应用大数据分析技术解决“假费用”问题。针对虚计、串换、套取费用等欺诈行为，上线13个大数据风控模型，实现全方位风险预警。
聚焦提质增效，突出抓好落地应用。重点在“融合”“运作”和“推广”上狠下功夫。一是注重植入延伸，多领域联通融合。联通医保核心系统、院端诊疗信息、影像云信息平台，整合海量数据、互为赋能，对就医行为全流程记录、基金支付全方位监控。二是坚持问题导向，监管过程规范运作。突出安全性、实用性、操作性“三性”要求，年内充实调整入库规则明细5.1万条。三是积极培训推广，确保系统真抓真用。采取典型示范等方式，推动全模块上线应用。
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