质控|如何实现乳腺癌个体化治疗孟萍|南宁景区|医院|广西医科

_原题为：如何实现乳腺癌个体化治疗

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自20世纪70年代末开始，全球乳腺癌发病率一直呈上升趋势。当前，乳腺癌诊疗已经进入MDT综合治疗时代，临床医生要结合患者的具体情况，为其制定个体化治疗方案。
本报采访人员针对乳腺癌的个体化治疗话题，采访了河南省肿瘤医院乳腺科、河南省乳腺病诊疗中心副主任闫敏教授。她站在临床一线的角度，对乳腺癌诊疗趋势与发展发表了观点。
□ 本报采访人员王潇雨
【 质控|如何实现乳腺癌个体化治疗】多学科协作制定个体化方案
精准的早期诊断是提高疗效的重要组成部分。
“乳腺癌诊断主要包括2个重点：一是明确分期，确定治疗流程——早期乳腺癌治疗目标是治愈，晚期乳腺癌治疗目标是带瘤长期生存，目标不同治疗流程也不同；二是明确分子分型，确定治疗方案——分子分型不同，采用的治疗方也不同。”河南省肿瘤医院乳腺科、河南省乳腺病诊疗中心副主任闫敏教授介绍。
她认为，医生应结合患者的临床表现和病史，以及体格检查、影像学检查、组织病理学检查结果等，进行诊断与鉴别诊断。根据肿瘤分期和患者身体状况，医生团队会结合手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等方式的特点，为患者选择适宜的个体化治疗方案。
“这是一个综合决策的过程，需要多学科协作。河南省乳腺癌诊疗中心有两支团队，即早期乳腺癌MDT团队和晚期乳腺癌MDT团队。早期乳腺癌MDT团队以乳腺外科专家为牵头人，乳腺内科、放疗、病理、影像等学科专家参与治疗方案的制定；晚期乳腺癌MDT团队以乳腺内科专家为牵头，乳腺外科、放疗、骨科、超声等学科专家参与治疗方案的制定。”闫敏介绍，晚期乳腺癌治疗多以全身药物治疗为主，治疗方案由乳腺内科专家带领MDT团队决定。而判定乳腺癌术后出现骨转移的患者是否有骨稳定性风险和是否需要手术治疗、放疗，则需要骨科专家和放疗专家提供建议；判定出现肝转移的患者是否可以通过穿刺活检明确病理和是否需要进行肝脏介入治疗，需要超声和介入专家进行评估，并与乳腺内科专家共同进行综合评估，最终选择最佳的治疗方案。在治疗方案执行的过程中，医生还要注意患者的心理健康、营养支持、复查随访等。
河南省肿瘤医院在省内率先开展乳腺癌多学科协作模式。“多学科协作避免了‘谁接诊谁负责’带来的治疗手段选择偏倚的弊端，更能从患者角度出发，给予最优治疗方案，实现患者获益最大化。临床发现，多学科协作下，部分出现骨转移的患者通过有效的药物治疗，避免了骨科手术、推迟或避免了放疗，减少了不必要的花费。也患者因及时接受骨科手术治疗，避免了骨折或截瘫，在有效的药物治疗下，实现了高质量长期生存。”闫敏说。
激素受体阳性乳腺癌治疗
值得关注的是，半数以上乳腺癌患者为激素受体（HR）阳性。闫敏介绍，对这些患者来说，内分泌治疗是非常重要的手段。从早期新辅助治疗、术后辅助治疗，到复发转移后挽救治疗，内分泌治疗几乎贯穿乳腺癌治疗的全过程。
“内分泌治疗是指通过卵巢功能抑制或通过药物治疗降低体内雌激素分泌量，或降解雌激素受体，从而达到治疗的目的。”闫敏介绍。
治疗目的不同，医生采取的内分泌治疗方案不同。对HR阳性早期乳腺癌患者来说，术后辅助内分泌治疗是预防复发转移的重要手段。
根据复发风险不同和月经状态，医生选用的药物和用药时间有所不同。通常情况下，内分泌辅助治疗时间为5~10年。而对HR阳性晚期乳腺癌患者来说，复发转移后一线治疗一般选择内分泌治疗。
目前，因循证医学证据级别高，内分泌药物﹢CDK4/6抑制剂治疗成为各大指南优先推荐治疗方案。与单药内分泌治疗相比，内分泌药物﹢CDK4/6抑制剂治疗的生存获益更大。
“但由于单药内分泌治疗、化疗方案具备价格优势，也成为患者的主要选择的治疗方案之一。总之，治疗方案的选择需要根据患者的具体情况进行综合评判，包括肿瘤负荷、身体状态、经济、患者意愿等。”闫敏说。
细化标准推进质控建设
为了实现乳腺癌诊疗的规范化、个体化和全程管理，实现不同级别医院乳腺癌诊疗的同质化，2018年8月，国家肿瘤质控中心成立乳腺癌专家委员会。2020年6月，河南省肿瘤诊疗质量控制中心乳腺癌专家委员会成立。
“河南省乳腺癌专委会旨在建立和完善乳腺癌规范化诊疗与质控体系，完善乳腺癌单病种多学科协作标准化流程，缩小地域间乳腺癌诊疗差异，实现不同地区乳腺癌诊疗的同质化、规范化，从而提升河南省乳腺癌整体诊疗水平。”作为河南省肿瘤诊疗质量控制中心乳腺癌专家委员会副主任委员，闫敏表示，主任委员刘真真领导下的乳腺癌质控专委会，在省卫生健康委、国家肿瘤质控中心的指导及兄弟单位同仁的支持下，建立了三级质控体系。
“专委会由乳腺内科、乳腺外科、病理、超声等领域专家组成。在初步拟定质控评分标准后，乳腺癌质控专委会分4批对河南省30家拥有乳腺专科的医院进行质控评价。之后，专委会又进一步细化了质控指标，按百分制赋予诊断、手术、辅助治疗等不同分值。例如，针对早期乳腺癌，专委会倡导进行新辅助治疗；针对晚期乳腺癌，专委会要求采用指南推荐的1～3线治疗方案。在诊断环节，关注是否有规范的彩超、核磁检查手段等。中心采用这些标准后，促进了规范治疗方案的落地。”闫敏说。
质控工作得到各医院的欢迎。闫敏不表示，因为质控检查不仅帮助受检医院提高了医疗质量，也促进了乳腺癌专科的发展。同时，质控达标受检医院专家被专委会纳入检查专家团队，进一步增强了各医院的积极性。此外，有效的质控评价表也为行政部门制定政策提供更多了依据。接下来，专委会将进一步扩大质控范围，提升基层诊疗能力。
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