胸疼如何排除冠心病(心脏病胸痛位置)

8月门诊,来了一位86岁老太 。说是反复发作胸闷胸痛2个月了 。
老太原有高血压、冠心病、脑梗死,还有心律失常,吃了很多种药物 。可是从6月开始,出现了发作性的胸闷胸痛,到小诊所输液,输了“血栓通”,感觉似乎好一些,又换了了“舒心口服液”,吃了一周后又换了另一种药,记不清了,可效果不好,也停了 。7月开始,又胸闷胸痛了 。夜间醒后明显,一般要发作1小时左右,坐起来才好些 。平时测血压在130~150/60mmHg 。


胸疼如何排除冠心病(心脏病胸痛位置)

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查体:血压160/60mmHg,心率74次/分,心律不齐,可以听到频发早搏,短阵心动过速;两肺可以听到干鸣音,肺底部没有听到湿罗音,双下肢没有浮肿 。
听诊肺部也是为了心脏病的诊断 。如果心功能不好,肺淤血水肿,严重时肺泡里会有液体渗出,就可以听到湿性罗音,像气泡过水的声音,当然是很微小的气泡,而且坐位时肺底部明显 。
又问了一下患者,以前还有气管炎的病史,每天吸烟,70年了 。这样的病史,肺里也可以出现干鸣音的 。


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冠心病、高血压患者,胸闷胸痛,夜间发作还需要坐起来,检查发现心律失常,这就需要要明确一下心肌缺血、心律失常以及心功能状况 。
初步检查一下 。
心电图:有异常Q波,心律失常 。房性早搏、房性心动过速,还有QT间期延长 。
心脏超声检查:心脏明显肥厚了 。室间隔、左心室后壁都是13mm,正常应该是不超过10mm;心室壁的运动也不协调;舒张功能减低,但是收缩功能还正常,左心室的射血分数(LVEF)是50%,如果低于45%,那就是心脏收缩功能衰竭了 。这些数值超声报告上都有的 。


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颈动脉超声也有问题,颈动脉内中膜明显增厚了,左侧1.4mm,右侧2.1mm,正常是0.9mm以下;还发现有斑块,右侧颈外动脉起始部有70%的狭窄 。这说明老太太的动脉粥样硬化比较严重 。
综合检查下来的结果,老太太夜间发作的胸闷胸痛,和心肌肥厚、心脏舒张功能减低以及冠心病导致的心肌缺血、心功能减低有关 。因为心脏舒张功能不好也会心衰的 。


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这么大年纪,还是先药物治疗吧!家属也不想做有创的检查和治疗 。
再看老太太吃的药,品种不少,仔细一问吃法,发现问题了 。
阿司匹林肠溶片 100mg,每日1次;
氨氯地平5mg,每日1次;
美托洛尔缓释片47.5mg,每日1次;
硝酸异山梨酯(消心痛)10mg,每日2次;
曲美他嗪20mg,每日3次;
还吃着3种“活血化瘀”的中成药,维生素等 。
他汀药物,据说吃过一阵儿,后来就自己停服了 。
按说老太太抗心绞痛的药物吃得挺全:钙拮抗剂——氨氯地平;β阻滞剂——美托洛尔;硝酸酯类——硝酸异山梨酯,经典的三大类抗心绞痛药物都用上了 。不仅如此,还用上了改善心肌代谢、保证心肌缺氧时供能的曲美他嗪 。可为什么还是不行呢?


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用药的问题在这里,硝酸异山梨酯片,每天只吃2次 。
硝酸异山梨酯,又名“消心痛” 。是硝酸酯类药物 。主要是通过扩张静脉,减少血液回流心脏来减轻心脏负荷、降低心室内压力的,从而改善心肌供血、改善心功能的,当然也有扩张动脉的作用,比较弱 。
硝酸异山梨酯这个药,作用时间不长,一般维持6小时左右,所以需要每天服药3~4次,否则作用维持不住 。
于是,做如下调整 。
*硝酸异山梨酯片,10mg,每日4次 。之所以每日4次,因为老太太有夜间发作 。
因为硝酸酯类药物持续用药会产生耐受,失效,所以要“偏心给药” 。夜间留出比较长时间的间隔,“洗脱期”,使病人恢复对药物的敏感性 。这位患者每日7:00 起床,那我们就7:00、12:00:、17:00、22:00给药,这样既保证治疗需要,也减少耐受、不敏感 。


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*三种中成药停服 。改为“通心络”口服 。
通心络也是一种中成药,但是经过循证医学研究,有改善动脉硬化,改善心肌缺血,增加侧支循环的作用 。
一周后,患者复诊,自觉症状明显改善 。
血压130/50mmHg,心率72次/分,心律失常消失 。化验报告脑钠肽(BNP)45.1pg/ml,正常(这也是心衰的指标),空腹血糖6.8mmol/L,糖化血红蛋白5.7%,低密度脂蛋白胆固醇2.93mmol/L,同型半胱氨酸16.6μmol/L 。
冠心病患者,血低密度脂蛋白胆固醇应该低于1.8mmol/L,患者不达标,加服匹伐他汀,对血糖的影响也比较小 。
同型半胱氨酸增高,加服小剂量叶酸 。
高龄老人,空腹血糖偏高,糖化血红蛋白正常,暂无需处理,还要注意防止低血糖 。
老年患者,自行服药时间长了就有些错乱,家人要给予关心检查才好 。
抗心绞痛的三大经典药物,有些其实您很熟悉!
除了三大经典,还有哪些药物抗心绞痛?
这类抗心绞痛药需要“偏心给药”!你吃对了吗?


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【胸疼如何排除冠心病(心脏病胸痛位置)】心血管内科侯晓平