ssr|经皮肾镜取石术 (PNL) 的早期历史高风险区|病房|乔治·布尔|希腊

Supine Percutaneous Nephrolithotomy and ECIRS pp 5-14| Cite as
The Early History of Percutaneous Nephrolithotomy (PNL)
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Peter Alken
1.
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First Online: 01 November 2013
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Abstract
本章详细介绍了经皮肾镜取石术 (PNL) 的早期历史，表明许多人对该手术的发展做出了贡献，包括积极参与其中的作者。30 多年来，PNL 已成为泌尿外科不可或缺的一部分，并在 1980 年代迅速扩大，但直到 1970 年代才被广泛接受。许多其他泌尿科医生为这项技术做出了贡献，对其进行了多次改造，当然，引入新仪器、配件、技术和设备的有益效果是显而易见的。
对经皮肾镜取石术 (PNL) 的早期历史的研究表明，许多人对这一手术的发展做出了贡献，30 多年来，它已成为泌尿科不可或缺的一部分。
1.1 开始
1.1.1 经皮肾造瘘
直到 1970 年代，经皮肾造瘘术才被广泛接受。在不同国家的旧泌尿外科文献中，有许多关于早期经皮手术的提示。例如，Hillier 在 1865 年对肾脏进行了简单的侧翼穿刺，并被描述为经常执行的手术，例如 Küster J. Israel 和 W. Israel 于 1925 年在他们的德语教科书“Chirurgie der Niere und des Harnleiters”中提到了经皮肾造口引流术。他们在 19 世纪下半叶使用套管针穿刺肾积水肾脏的技术并引入引流管。他们引用 Schede 在 1880 年左右执行此程序。150 年后，美国泌尿科医生古德温 (Goodwin) 于 1955 年再次描述了经皮肾造口术，尽管相对而言仍被忽视并掌握在放射科医生的手中。Pedersen于 1974 年在超声控制下进行了经皮肾造口术。根据作者的经验，1980 年代初期将超声引入临床常规对欧洲的经皮手术产生了重要影响。在泌尿科医生可以直接使用超声波的许多国家/地区，他们将穿刺点从放射科医生的手上拿开，然后由泌尿科医生单独完成整个过程。自 1980 年以来，作者自己在超声和荧光透视联合控制下建立了所有经皮通路，并相应地教了他的同事。尤其是在北美，泌尿科医生在建立自主经皮通路方面的经验非常有限，有时会发明复杂的或不被广泛接受的泌尿外科技术来绕过放射科医生控制 PNL 这一步的问题。
1.1.2 经皮取石
Rupel 和 Brown 在 1941 年首次通过先前建立的肾造瘘道取出结石，但 Chester Allen 在 1935 年就已经描述了这个过程，各国的早期文献可能会给出进一步的描述本程序的。1970 年 Sachse使用手术建立的通路通过电液碎石分解去除较大的结石，并且使用超声波碎石获得了相同的结果，该超声碎石最初由德国亚琛的拉特设计用于分解膀胱结石，以及德国美因茨的 Kurth 。
Fernstr?m（放射科医师）和 Johansson（泌尿科医师）的重要出版物报道了三个成功的原发性经皮肾造瘘病例，随后进行了数天的管道扩张，并在透视控制下取出结石。他们的第一个病例是在 1974 年完成的，他们得出的结论是该技术适用于直径达 15 毫米的结石。但他们并没有意识到经皮取石的全部潜力：在 1982 年晚些时候发表的一篇文章中以这种方式治疗了 33 例患者，他们仍然说：“…… 8 天后，根管准备好进行器械植入，然后取出结石。10-12 天。经皮肾造瘘术后17天即可出院。” “大于 20 毫米的结石不适合经皮肾镜取石术，因为需要过度扩张。”在那个时候，用超声波或电液碎石进行一次结石去除已经成为几位泌尿科医生的常规做法。现在尤其是直径大于20mm的结石被认为是经皮肾镜取石术的标准指征。这只有通过以正确的方式将拼图的所有部分放在一起才有可能（图 2.1）。

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Fig. 2.1 PNL历史之谜
1976 年至 1979 年间，作者、放射科医生 Rolf Günther 和泌尿科医生 Gerd Hutschenreiter 为 PNL 技术的进一步发展做出了贡献。最初由放射科医生进行穿刺，但当超声波可用时，整个过程就变成了泌尿科。我们的第一份经皮超声碎石术治疗病例报告随后在 1979 年伯尔尼欧洲肾内外科学会年会和德国泌尿外科学会年会上介绍了增加的患者数量和改进技术同年]。我们在 1980 年在旧金山举行的第 75 届美国泌尿学协会 (AUA) 年会上的演讲是关于 PNL 的手稿的基础，该手稿在该 AUA 会议上提交给泌尿学杂志。稍加修改就被接受了。当时担任该杂志编辑的 Scott 博士不喜欢讨论的最后三段中的一些总结性评论：“目前正在开发一套仪器，我们希望将整个程序的时间减少到两个用于扩张的门诊治疗和为期一周的结石去除术住院治疗……作为开放手术的一种有意替代的经皮结石处理必须与过去 100 年建立的手术去除结石技术竞争。它将在进一步经验的基础上确定其在各种结石疗法技术中的具体位置。”我们尊重他的评论“泌尿外科杂志不是医学人的论文”，稍微改变了这些陈述，但没有改变我们的想法[23]。
在 1980 年 5 月 AUA 会议上发表时，由作者设计、Karl Storz 生产的扩张器已经投入使用。这些扩张器是第一批专为经皮结石去除而制造的器械。它们是由于最初使用的系列塑料或金属扩张器遇到的问题而开发的，这些扩张器是作为一套器械的一部分开发的，用于在一次治疗中建立一个大而直的肾造瘘道，出血最少，并允许完成一个会话程序。一次经皮取石对患者来说当然是可取的，但这并不容易实现。克莱曼等人在他们 1984 年的 100 例病例报告中，只有 31% 的患者成功。在作者 1983 年发表的最初系列中，一次性无结石率也仅为 60% 。

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Fig. 2.2PNL 工具
使用电动液压系统或最好使用超声波碎石破碎大结石，因为后者不会对组织造成伤害。
1.1.3 俯卧还是仰卧？
俯卧位是经皮肾造口术描述的经典体位。多年来，作者在肾造口术穿刺前未使用膀胱镜检查和逆行输尿管导管插入术。因此，没有必要将患者从仰卧膀胱镜检查位置，转到俯卧肾造口术位置。没有使用腹部下方的垫子，因为我们觉得它们推动了肾脏的头部而不是暴露它。因此患者呼吸畅通无阻，麻醉师对患者的控制没有问题，因为他们采用了硬膜外麻醉，并且在整个过程中可以与患者进行交流。在开放手术后需要紧急引流肾脏的患者，获得了仰卧经皮通路的经验。这很容易做到，但并没有改变我们的 PNL 程序。
2.2 进展
许多其他人对经皮肾镜取石术的发展做出了贡献：Clayman 及其同事在 1983 年首先描述了使用血管成形术球囊扩张导管进行管道扩张，作为使用塑料扩张器进行顺序扩张的另一种替代方法。该小组于 1984 年发表了 100 例经验[25]。泌尿腔内外科一词是由 Smith 等人创造的。1979 年当他们描述了经皮肾造口术未来可能应用时。如今，结石疗法只是这个不断发展的领域的一个次要方面。
PNL 的使用迅速扩大。自 1980 年以来，在 PNL 的个人经历之后，Marberger 及其合作者与德国 Knittlingen 的 Richard Wolf GmbH 和德国汉堡的 Olympus Winter und Ibe 的 Korth 共同设计了一种特制的肾镜和超声碎石，用于经皮使用。Clayman 和 Castaneda-Zuniga 率先出版了一本几乎涵盖经皮肾脏手术各个方面的书。Wickham 在访问美因茨大学泌尿外科期间以及作者于 1979 年在伯尔尼举行的欧洲肾内外科学会会议上的演讲中了解到 PNL 技术，他可能是第一个重新经肾进入引入处理结石的医生，以向患者展示手术的简便性，并且第一个在经皮手术后，尽量不用肾造口术，因为没有观察到管道出血（Wickham，个人交流）。但他也是意识到 PNL 的潜力，并组织了关于这个主题的第一次世界会议的人。一次性 PNL 是由伸缩式扩张器的设计发起的，在 30 年后仍然非常流行。Amplatz 扩张器和鞘管也成为广泛使用的接入器械。Segura 及其同事率先发布了一系列 1,000 个手术病例。许多其他泌尿科医生对这项技术做出了贡献，他们和 1984 年的 Clayman 及其合作者一样，在 1980 年代初期报告说，PNL 已经取代了 90% 或更多的肾结石开放外科手术。但当时，微创 PNL 不断被无创技术取代，即体外冲击波碎石术 (ESWL) 。全球第四台体外碎石机于 1983 年安装在德国美因茨大学诊所泌尿科，作者在那里工作到 1987 年。ESWL 立即将 PNL 的频率降低到大约 10%（图 2.3），因为所有的小结石本来可以通过经皮去除的，现在感到震惊。正如来自曼海姆作者部门的数据所显示的（图 2.4），如今大多数富裕国家的 PNL 处于 10% 的水平。印度Muljibhai Patel泌尿科医院的统计数据显示，印度这种大结石仍然很多的国家的情况有所不同（图2.5）。由于他所在国家的 PNL 工作负荷非常高，并且他所在的部门已经治疗了数千例病例，Desai 博士以某种方式重新发明了 PNL [39, 40]，并且已经获得了仰卧位手术的积极体验。
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Fig. 2.3
1976 年至 1987 年德国美因茨大学诊所泌尿外科的结石治疗频率
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Fig. 2.4
2007 年至 2008 年德国曼海姆大学诊所泌尿外科的结石治疗频率
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Fig. 2.5 印度纳迪亚德古吉拉特邦 Muljibhai Patel 泌尿科医院 2007 年至 2008 年的结石治疗频率（由 Mahesh Desai 博士提供）
1.3 Conclusions
对 PNL 过去的简要回顾可能漏掉了某些方面，但就像未来难以预测一样，过去很难“重新定义” 1994 年作者了解到德国泌尿科医生 Heinrich von Rohr (1911–1978) 已经开发出用于经皮内窥镜手术的仪器（图 2.6）并设计了 X 射线设备（图 2.7）以将穿刺针引导到肾脏中的正确位置。他于 1958 年在东德 Zeitschrift für Urologie und Nephrologie 上发表了关于尸体和动物的研究。当时这份期刊大概只有东德才有人阅读。我们不知道为什么 von Rohr 从未进行过临床研究。但有时正确的想法需要正确的时间才能成为现实。

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Fig. 2.6 H. von Rohr 设计用于经皮肾盂镜检查的器械（图 19。初步的肾盂镜检查器械。上图：半球形抛光穿刺探针，带有一种可收回的导向管心针。左下方：两个半护套导向器。下图：宽度增加的扁平导向器展开半护套导轨。下图：环固定，通过拧紧装置插入外轴，轴承光轴或钻孔轴和灯座空间。右侧：锥形“第三销” ”从I到III，下：圆柱形“第三针” IV。下：外管，管腔为8毫米。下：碎石机和抓钳。左右两侧：带灯座的直视望远镜和侧视光学器件）

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Fig. 2.7 由 H. von Rohr 设计的用于肾集合系统经皮穿刺的 X 射线定位和针引导装置（插图编号 17，X 射线探测器的总体结构图，1954 年春季，由德国联邦办公室的工程师 Kretschmer 先生绘制）用于柏林-达勒姆的材料测试）
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