强直性脊柱炎怎么来的（类风湿早期打生物制剂） _脊柱炎

很多强直性脊柱炎（AS）患者，在确诊后有一个疑问：是不是生物制剂越早用越好？是不是一旦确诊强直性脊柱炎，就需要立即使用生物制剂？
答案是：并非如此。并非所有的强直患者都需要使用生物制剂，也并非所有患者越早使用生物制剂越好。
美国风湿病协会就颁布指南，建议对确诊的强直性脊柱炎（其实是中轴型脊柱关节病，但为了便于患者理解，可认为是以脊柱症状为主的强直性脊柱炎，下同），先使用抗炎镇痛药物（如依托考昔、塞来昔布、美洛昔康、双氯芬酸这类，也就是老百姓说的止痛药）。如一段时间疗效不佳的，再考虑使用生物制剂。

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ACR指南规范
欧洲风湿病协会（EULAR）也有非常类似的表述：

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EULAR指南描述，疼痛和僵硬的患者，应首先使用NSAIDs
这是因为，对一些AS患者来说，仅使用抗炎镇痛药（NSAIDs），症状就能显著改善：疼痛，夜间痛醒、翻身困难、晨僵情况既可以得到缓解。同时考虑到药物价格、药物安全性方面的因素，有些患者使用NSAIDs就足以控制病情——不需要使用生物制剂。
因此，生物制剂人人都建议用，或是生物制剂越早用越好，肯定是不对的。
但，是否生物制剂必须等到止痛药没效才用呢？——显然也不对。对于某一些患者，生物制剂确实越早使用越好！
比如，EULAR指南也非常具体的说明了，对于某些新骨形成风险增高的患者（也就是，脊柱容易长“粘起来”）来说，就需要具体情况具体分析，而不能拘泥于仅使用NSAIDs来处理：

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EUALR中的诠释
那哪些患者应该尽早使用生物制剂呢？谢医生认为主要是以下几类患者：
一，存在脊柱椎体角炎、或脂肪沉积的
脊柱磁共振，使用一种称作“抑制序列”的检测方法，就可以观测到某些椎体的椎体角发亮。这提示脊柱这里出现炎症。椎体角出现了炎症，意味着这里下一步就很可能会长出新骨，逐步形成黏连的竹节样病变。

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强直性脊柱炎的“强直”，也往往由这里一步步进展发生，不断生长，黏连。
因此，在发现椎体角炎的情况下，我会考虑积极、早期使用生物制剂：且首选可善挺（司库奇尤单抗）——现有证据说明，它对于强直性脊柱炎的椎体角炎，具有最好的抑制效果；对新骨形成的抑制作用，也最佳。能够最大程度的阻止新骨形成，避免强直患者走向“弯腰驼背”

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可善挺在对椎体角炎的改善方面、抑制新骨形成方面，是所有生物制剂中证据最多的
二，疼痛很重，或骶髂关节存在大量骨髓水肿
有些患者起病急、重，比如晚上因疼痛完全不能睡觉，稍微翻身就疼得直冒冷汗，晨起僵硬的爬不起来，臀部疼得一点不能动（强迫体位），骶髂关节MRI可见大量骨髓水肿，无法下床行走等等。这类患者，仅使用NSAIDs（抗炎镇痛药）往往效果不够强，不能让迅速减轻患者病痛折磨。因此，治疗不能拘泥于指南所谓先用NSAIDs，不行再换生物制剂的标准规范。而是要先使用生物制剂，解决患者痛苦，迅速改善病情。
三，存在外周关节炎的
如踝关节、膝关节肿痛，尤其是明显的肿痛；髋关节受累，出现股骨头骨髓水肿——这类累及关节的AS患者，往往使用NSAIDs、传统口服药物效果不好。或疾病进展容易致残（髋关节）。这种情况下，尽早使用生物制剂，有时是一种明智的选择。

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踝、膝关节肿痛，这就是典型外周关节炎
四，存在关节表现的：
趾炎、虹膜炎等关节外表现，虽然在AS中发生率不高，但是相对难治。此类患者一般也需要用生物制剂进行治疗——以临床经验来看，此类患者使用TNF抑制剂（如阿达木单抗、英夫利昔单抗、依那西普等）似乎疗效更好。

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当然，对于使用抗炎镇痛药（NSAIDs）效果不佳的或出现副作用的，虽然使用抗炎镇痛药弯腰驼背还会在明显进行性加重的，也是建议使用生物制剂的——当然，这就不是“早期”使用生物制剂的情况了。本文就不一一赘述了。
我是坚持中西医两条腿走路的谢榆医生，目前供职于江苏省中医院风湿科。
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