icu|脓毒症患者目标体温控制，过高或过低都可能带来不利影响阳性|锡林浩特|民族服装|疾控

作者：扬州市江都人民医院重症医学科主任陈齐红
脓毒症是由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。随着治疗水平的提高，脓毒症死亡率逐年下降[1]，但其院内死亡率仍高达25%~30％[2]。最近研究表明，脓毒症与体温异常密切相关。适当的发热是机体对感染的正常宿主反应，而过高或过低的温度都可能对脓毒症患者带来不利影响。对于脓毒症患者的发热，临床医生可能会考虑降温，以防止发热导致的心动过速、外周血管扩张、电解质和水分流失等潜在危害，并能减少患者的不适[3]。然而，近来许多研究表明，体温控制不但不能改善脓毒症患者预后，反而可能给患者带来一些不良影响[4-5]。因此，对于脓毒症患者体温控制尚存在争议。
一、脓毒症发热的益处【 icu|脓毒症患者目标体温控制，过高或过低都可能带来不利影响】一定限度内的发热是人体抵抗疾病的生理性防御反应。这时，白细胞增多，抗体生成活跃，肝脏的解毒功能增强，物质代谢速度加快，使病人的抵抗力有所提高。这些变化有利于消灭致病因素，使人体恢复健康。
研究发现，发热期间核心体温升高1~4°C与生存率的提高和许多感染的缓解密切相关[6]。近年来的观察性研究也表明，与常温的患者相比，在入ICU早期体温升高的患者可能预后更好[7]。Bhavani等人通过研究基于体温变化趋势的四种脓毒症亚型，结果显示，“高温，快速降温”型患者院内死亡率最低[8]。“高温，快速降温”型的患者可能产生一个强烈而平衡的炎症反应，从而产生更好的临床结果。
免疫水平上也有研究发现，热源性细胞因子白介素-6（IL-6）在发热反应过程中促进核心温度升高的同时，可以作为一种下游效应细胞因子，通过Hsp90-a4整合素轴热感觉通路，协调淋巴细胞向淋巴器官的转运并加强免疫监视。通过抑制病原体生长和增强机体的保护性免疫反应使人们在疾病中获益[9]。在脓毒症的炎症反应初期，高水平的促炎因子，如肿瘤坏死因子α (TNFα），IL-6，可能预示着更迅速和有益的体温升高。
随着最近新冠肺炎的大流行，发热对于机体的保护作用再次引起大家关注。一项回顾性分析研究发现，适度发热的患者病死率往往更低，甚至温度越高，死亡率越低[10]。而在非老年脓毒症患者中这一结论也得到了证实，这可能与非老年患者的免疫能力更强有关[11]。
二、脓毒症发热的危害发热对人体的影响既有有利的一面，又有不利的一面。体温过高和长期发热会使病人的一些生理功能紊乱。如由于神经系统的功能障碍，可使病人出现烦躁、谵语、幻觉，甚至抽搐。体温超过41 ℃，体温调节中枢就会丧失调节体温的能力。体温达到43 ℃，只要几小时病人就会因体温过高而死亡。
由于循环系统的功能障碍，可引起心跳加快，一般成年人体温每升高1 ℃，心率每分内就增加10次，儿童可增加15次。此外，还要消耗大量的物质和能量。这些都对人体不利。
2012年，Schortgen等人的一项大型多中心随机对照实验表明，发热增加脓毒症休克患者的早期死亡率，并延长血管加压素的使用时间[12]。研究显示，发热增加脓毒症患者心输出量和组织器官的耗氧量，降低血管张力和血清乳酸清除率[13]。另外，体温的升高还与多种形式的脑损伤不良后果相关[14]。因此，发热可能引起脓毒症患者生理功能紊乱，体温过高和持续发热还可能导致多脏器功能障碍综合征。
三、脓毒症与体温控制1、脓毒症与降温
对于脓毒症患者发热的处理，大多数医生会使用退热疗法，他们认为发热在某些情况下会导致休克、心肌功能障碍和器官功能衰竭，临床医师应考虑外部降温，以尽量减少发热的有害影响，特别是对于严重的脓毒症患者[15]。最近一项对来自23个国家的139名ICU医务人员进行的国际调查中，92名（66％）医务人员认为体温控制应该是脓毒症患者常规治疗的一部分[16]。
大脑和心脏等重要脏器对体温升高特别敏感。虽然潜在的机制尚不清楚，但体温升高与多种形式的脑损伤不良后果相关[17]。因此在脓毒症患者发热尤其是高烧时，进行适当的降温措施以保护大脑和心脏等，对温度升高敏感的重要脏器是十分必要的。一项多中心随机对照研究表明[18]，利用物理降温方式控制发热对于脓毒症的短期治疗是安全的，并能降低血管加压剂用量和早期死亡率。
然而临床上对发热的脓毒症患者是否要进行退热治疗仍存在争议。最近一项对8项随机研究（1507例患者）和8项观察性研究（17432例患者）进行Meta分析发现，退热治疗并未显著降低成人脓毒症患者的28天住院死亡率[4]。Brit Long等人通过Meta分析也发现，退热治疗对脓毒症患者的预后影响甚微[5]。之前的一项多中心前瞻性研究探究了退热治疗对1425例重症患者的死亡率的关系，发现用非甾体类抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚进行退热治疗可使脓毒症患者的28天死亡率增加[19]。不过这可能跟退热药物副作用有关，物理降温可能是一个更好的选择。