胆囊结石|《经自然腔道内镜手术专家共识》发布，郑大一附院刘冰熔教授作要点解读屈旌|陕西中医药大学|丁义珍式

作者衣晓峰孔令建
经自然腔道内镜手术是指经过食管、胃、结直肠、阴道、膀胱等人体自然腔道，进入纵隔、胸腔或腹腔内开展疾病诊治的全新微创技术方式。经过国内外专家学者10余年的艰苦努力，内镜下NOTES目前已经成为临床新选择。
作为一种新兴的内镜下微创诊疗技术，与传统手术方式相比，经自然腔道内镜手术（简称NOTES）尽管具有痛苦少、体表无疤痕、创伤小、恢复快等优势和特色，更加符合当代超级微创诊治理念；但其手术操作难度大，需要术者拥有丰富的内镜下诊治经验，掌握内镜黏膜下剥离术、内镜下全层切除术、创面缝合技术及扎实的内镜下止血技术等。所以需要接受一定的培训和临床训练后方可掌握及常规开展NOTES技术，有必要对相关基本问题组织专家进行系统研究和探讨并达成共识。

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为此，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOTES专委会委托郑州大学第一附属医院消化病院院长刘冰熔教授执笔，并邀请和组织了国内60多名消化内镜专家，经过两年多反复讨论和磋商，联合制定了《经自然腔道内镜手术（NOTES）专家共识》，以期为开展NOTES工作的单位和医务人员提供指导和建议，进而帮助其更加安全、合理、系统地进行研究和临床实践。最终稿被最新一期《中华结直肠疾病电子杂志》（第10卷第4期）全文刊发。
NOTES始终秉承微创诊疗理念在接受采访人员采访时，刘冰熔教授对此部《（专家共识》进行了详细解读。

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【 胆囊结石|《经自然腔道内镜手术专家共识》发布，郑大一附院刘冰熔教授作要点解读】当前，按手术目的分类，包括 NOTES诊断技术和NOTES治疗技术。刘冰熔介绍，前者是利用内镜以最小的创伤到达胸、腹腔深处，直观观察病灶且可实行组织病理学检查。后者包括已开展的巨大肝囊肿开窗术、保胆胆囊结石取石术及胆囊息肉摘除术、胆囊切除术、阑尾切除术、宫外孕手术、卵巢囊肿剥除术、疝修补术、肠管粘连松解术、食管或胃肠道壁外的良性肿瘤切除等一系列手术。
临床上还常以NOTES不同入路予以分类，即可分为经食管、经胃、经阴道及经直肠的NOTES。手术入路的选择主要由病变位置决定，不同入路均有各自不同的操作特点、技巧和适用范围。以手术入路进行分类更有利于术前准备和术后并发症的观察。
刘教授认为，虽然进入人体的路径不同，但内镜下NOTES技术与外科的腔镜技术同样秉承微创的理念，因此二者在适应证和禁忌证方面有相似之处。由于NOTES技术创伤更少，疼痛刺激更小，所以NOTES对麻醉和患者一般状态的要求相对较低。NOTES术后体表完全没有疤痕，更适合于对体表完整性有要求的人群及肥胖人群。
NOTES适应症和禁忌症有哪些《共识》明确，目前，临床上NOTES技术适应证主要包括腹腔探查并腹膜活检术、保胆胆囊结石取出术和息肉摘除术、胆囊切除术、阑尾切除术、巨大肝囊肿和部分肾脏疾病的医治、部分妇科手术、部分纵隔良性肿瘤术。刘冰熔教授认为，随着NOTES技术的发展，其适应证也必将随之不断发展变化。
刘冰熔介绍，NOTES禁忌证包括严重心肺疾患，不能耐受内镜检查者；严重凝血功能障碍，血红蛋白低于50克/升，或者凝血酶原时间延长超过1.5秒以上者；有休克等危重症及其他各种原因不能行内镜诊疗者。NOTES的相对禁忌证还包括腹腔广泛粘连、病灶较大较难从自然腔道取出、进展期恶性肿瘤等。

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《共识》强调，胆囊收缩功能检查提示“胆囊收缩功能不良”者，不能作为否定保胆的决定性因素，因为胆囊结石常常是导致胆囊功能不良的根本原因。因此，大部分患者接受胆囊取石术后胆囊收缩功能可以恢复，故这类病例可施行保胆手术。
手术入路的选择是成功所在入路的选择是内镜下NOTES技术成功的关键内容之一。现阶段，临床上常规NOTES入路包括经食管、经胃、经直肠及经阴道三条“通路”。
经食管入路，为纵隔腔病变的常规“路径”。经胃入路的切开位置需根据病灶位置（综合各种影像学资料判断），选择容易到达病灶且避开胃周韧带（包括大网膜）附着处。进入下腹腔或盆腔的手术以选择经皮胃造瘘位点最佳（表面无任何组织覆盖）。经胃入路行胆囊手术，切口可选择胃窦大弯侧，亦有学者选择经皮胃造瘘位点。经直肠入路手术肠壁切口以选择腹膜返折以上右侧（前）壁为佳，防止于直肠后方切口，以免进入肠系膜内。