蛋白尿|强直性脊柱炎合并肾损害的诊治轻链型淀粉样变|治疗药物|中国

作者：广东省人民医院风湿内科主任医师崔阳教授
强直性脊柱炎(AS)是主要表现为腰背痛的慢性炎症性疾病，可累及中轴关节、外周关节，还可以出现眼炎、炎症性肠病、肾脏病变等关节外表现。2%-13%的AS患者合并肾脏损害，临床可表现为血尿、蛋白尿、肾病综合征、急性肾损伤、慢性肾功能不全等。部分患者早期起病隐匿，需引起临床的重视。

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AS合并肾损害的病理类型AS肾损害的病理类型多样，国外以肾脏淀粉样变性最常见，而国内IgA肾病的报道居多，还有系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、急性间质性肾炎、非甾体类药相关性肾病等其他病理类型。
【 蛋白尿|强直性脊柱炎合并肾损害的诊治】AS继发IgA肾病最常见的病理改变是轻度系膜增生和新月体形成，和原发性IgA肾病相比，患者肾脏病理表现新月体的发生率及比例更高，血管炎性病变较严重，但AS合并IgA肾病的患者病程更短、病情更轻。虽然AS患者的IgA水平升高，血清IgA水平也可能预测AS患者肾功能受累，但AS继发IgA肾病的发病机制仍未明确，可能与IgA免疫复合物的沉积有关。通过肾穿刺活检明确AS患者肾损害的病理类型，注意排除非甾体类药物、生物制剂等导致的肾损害，对于指导临床治疗、判断疾病预后具有重要的意义。

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AS合并肾损害的治疗AS肾损害的病因、病理复杂，需要根据患者肾损害的类型制定诊疗方案。虽然TNF-ɑ抑制剂是AS治疗的里程碑，但对于AS肾损害的疗效仍存在争议。AS患者使用TNF-ɑ抑制剂后血清淀粉样A物质水平下降，可以改善或维持AS继发淀粉样变性患者的蛋白尿水平。但是，TNF-ɑ抑制剂的疗效可能与患者基线的肌酐水平有关，对于基线肌酐水平正常的患者经过抗TNF-ɑ治疗后蛋白尿可以缓解。
另外，如果正在接受TNF-ɑ抑制剂治疗的患者出现肾损害，需要鉴别究竟是AS本身还是TNF-ɑ药物引起的肾损害。可以通过检测患者血尿、蛋白尿、肾功能水平，决定是否在定期监测的条件下继续维持原方案，还是立即停止使用生物制剂或者进行肾穿刺明确病理后调整治疗方案。除了TNF-ɑ抑制剂，其它用于治疗AS肾损害的药物还包括秋水仙碱、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，但均缺乏足够的临床证据支持其有效性和安全性。