麻醉医生|她引吭高歌时气不足，原来是胸骨后甲状腺肿捣乱麻醉科

浦南医院麻醉科冯羽敬高新跃
家住南码头社区的夏阿姨，退休后的生活丰富多彩，除了喜欢与朋友游览大好河山外，业余时间最大的爱好就是唱歌，尤其喜欢飙高音，这在朋友中算得上小有名气的 “女高音家”。然而自去年夏天以来，夏阿姨突然发现自己，每当激情澎湃要唱到高音处时，气总是不够用，无法飚高。她的一群老友也发现她飚高音后有点呼吸不畅，纷纷劝她赶紧到家门口的浦南医院就诊。
夏阿姨不以为然，总以为自己不能飙高音是由于年龄大的缘故，多注意一下运气技巧就可以，但也架不住家里人的劝说，“舍近求远”到其他医院就诊，都说她声带没有问题，也就不再放在心上。但最近一次，她来浦南医院配降压药的时候，接诊医生随口问了一句有无其他症状时，却解开了夏阿姨引吭高歌时气不足的原因，说起来也是一件扑朔离迷的事情。

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移位的气管
随着接诊医生抽丝剥茧的诊断，以及CT检查显示：一个巨大的甲状腺肿物从颈部延伸到胸骨后，粘附气管发生扯拽现象，将原本处于正中位置的气管偏离到右侧，从而造成气流不畅，呼吸受阻，受压的气管就像“一线天”一样狭窄局限。据胸外科纪树武主任介绍，夏阿姨20年前做过部分甲状腺切除术，术后长期口服优甲乐补充甲状腺素，十几年前因为甲状腺激素检查正常，就自行停药没有服用。但没想到停药后，甲状腺肿块也在“悄悄长大”。甲状腺的肿块由于自身重力作用，使其下坠，发展到进入胸廓入口在胸骨后继续生长，因此从脖子外观上看不出明显肿大的甲状腺肿物，这也是造成漏诊的重要因素之一。但胸骨后的甲状腺肿物，由于与纵膈黏连在一起，周边有维持机体生命的重要器官，如主动脉、食管、气管、肺和心脏，加大了外科手术难度。纪主任团队术前讨论后做好开胸手术的准备，以防止常规手术无法完全切除甲状腺肿物。
由于甲状腺肿物和气管粘附扯拽在一起，对气管造成长期压迫，容易造成气管狭窄、变形和软化，结构变异的气道对麻醉医生来说无疑是棘手的，对麻醉科的气道管理具有挑战性。在这种情况下，如何保证气管导管顺利置入、保证有效通气和氧合、实施全身麻醉呢？最关键的问题是，手术结束后，如何保证拔掉气管导管后，患者能够自主呼吸？
接到纪主任的会诊单后，麻醉科高新跃主任带领团队认真进行术前访视，了解病史、检查患者的门齿，头颈活动度，Mallampati分级情况；根据CT片的结果确定气道狭窄的部位和程度；将CT与Mallampati困难气道分级相结合，进行CM联合评估，综合判断患者气道情况，预测可能出现的气管插管困难后，决定先行保留自主呼吸下的气管插管，备选清醒气管插管，并制定好相应的处理预案。
夏阿姨也做好心理准备，坦然而紧张地躺在手术床上，她感觉自己的手腕被扎了一下后，与医生交流说话后不知不觉地就睡着了，等醒来时已回到病房，整个过程舒舒服服的没什么异样。其实她不知道麻醉医生的紧张心理，他们小心翼翼地先对她的声门进行充分的表面麻醉、足够时长的给氧去氮，然后使用小剂量的镇静镇痛药物保证患者处于浅睡眠和遗忘状态，渐进追加其他全麻药物，但保留自主呼吸，维持正常的分钟通气量。在可视视频喉镜的辅助下，观察到喉镜不能充分暴露声门，立刻调整气管导管弯曲角度，再一次轻压声门尽量暴露，借助旋转力后翘导管尾端，动作轻柔置入6.5#气管导管，随后插管一次成功。置管成功后，立即加深麻醉深度和追加肌松药，保证患者没有出现呛咳等插管应激反应。

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夏阿姨的手术持续约2小时，技术高超的纪主任和助手，仔细分离甲状腺肿物，沿着肿物方向耐心剥离黏连组织，最终从患者胸骨后壁切除肿物。只见切除右侧7cm×5cm和左侧最大直径13cm×10cm的肿块。
然而肿块切除后，手术医生可以轻松一下，麻醉医生还要进一步评估气道风险。这样巨大的甲状腺肿物，长期压迫患者气管，容易造成气管环软化，容易塌陷而造成气道梗阻。除了手术医生评估气管是否软化，是否需要悬吊之外，麻醉医生也必须做好再次插管的准备，以防意外情况发生。

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幸运的是，麻醉医生在手术结束后保持患者适度镇静，即能够耐受气管导管刺激，又能够配合指令动作。待夏阿姨自主呼吸完全正常和意识清醒后，快速拔除气管导管，拔管后继续严密监测患者的血氧饱和度和呼吸情况，1小时后顺利从复苏室返回病房。在随后两天的随访中，患者未出现插管并发症，顺利出院。