湘雅医院|全病程管理的湘雅模式：做患者的“健康管家” 中国日报4月21日长沙讯今年3岁

中国日报4月21日长沙讯今年3岁的小航（化名），在去年3月不幸被确诊为神经母细胞瘤高危四期，同年4月转诊至中南大学湘雅医院接受后续化疗，现已完成第三次手术异体骨髓移植，整个治疗周期手术费用高达几十万，前期小航已历经2次手术，已经花费近30万，家中负债累累。由于病情反复，小航的母亲辞了职，全程照顾孩子的饮食起居，目前已经在湘雅医院熬过了9个月的“抗瘤”之路。
今年1月，湘雅医院上线“医务社工-全病程管理” ，小航被纳入全病程管理后，社工主动联系公益组织协助其申请大病救助工程，提供治疗资金保障。同时，医务社工对家属进行心理疏导，缓解担忧焦虑情绪；管理师通过需求评估，与医护团队共同为小航制定照护计划和出院准备计划，做好疾病相关健康宣教，让小航安心住院、放心出院；并在小航出院后进行追踪随访，了解院后康复情况，建立完整的电子健康档案。经管理师及医务社工按照复诊计划定期对其追踪随访，现小航病情稳定。
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中南大学湘雅医院全病程管理团队进行床旁访视
2015年，中南大学湘雅医院院长雷光华在全国首创并提出“全病程管理” ，由病友服务中心（医务社工中心）负责实施。以跨团队合作的方式，运用“互联网+”信息技术构建全病程管理系统，实现了医护人员与患者“线上+线下”互动，医联体单位“院内+院外”信息互通，打造了贯穿患者就医“院前、院中、院后”的全程闭环式疾病周期管理新模式。
全病程管理模式能有序分流病源，实现了患者“家门口康复”的分级诊疗目标，使优质医疗资源得到充分合理利用，初步形成了可复制、可推广的双向转诊模式。 2019年10月，中南大学湘雅医院在全国率先开展专病协作医师远程讨论服务，实现了医疗信息互联互通、资源和技术共享，方便患者就医的同时推动了医联体建设。
去年疫情期间，全病程管理充分发挥“互联网+”的优势，在湖南省内率先推出线上义诊咨询服务，以视频问诊、多学科线上会诊、周期性随访等多种形式的服务缓解病友就医难题。 2020年1月28日至6月30日，中南大学湘雅医院共76个专科376名医护人员开展全病程管理线上咨询服务，累计受益患者40733位，咨询服务量达6.8万人次，深受好评。在第三届数字中国建设峰会上，中南大学湘雅医院“全病程管理”作为优秀案例向全国进行推荐。
“我们的目标就是打造人民满意湘雅特色世界一流的医院。 ”雷光华说。 2019年度全国三级公立医院绩效考核结果发布，中南大学湘雅医院在全国2413家参评医院中位列综合医院类第8名，较去年上升5名，考评等级为A++ 。（曹丽媛图文报道）
（中国日报湖南采访人员站）
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