疾病|很多慢病长在一根藤上受访专家：复旦大学附属华山

受访专家：
复旦大学附属华山医院内分泌科主任医师鹿斌
本报采访人员王冰洁
【疾病|很多慢病长在一根藤上】柜子里摆满各种药、一买就是一大袋、要记得到点吃药、还得记清每种药吃多少……对不少老年人来说，这就是他们的日常，尤其是在糖尿病、心脏病等多重慢病的困扰下。
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全球半数老人多病共存
由于身体衰老，老年人成为慢性基础性疾病的易感人群。不少老年人同时被糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征“盯上” ，好像这些病是“配套”的。
这种一体多病的情况，医学上称为“多病共存” ，即同时患有2种或以上的慢性疾病，目前已成为日益严重的公共卫生挑战。全球65岁及以上人群中，多病共存的比例为40%~56%；在英国，每4个人中就有1人患有共存疾病， 65岁及以上人群中有2/3一体多病；美国也有2/3老年人多病共存。
数据显示， 2018年我国60岁以上老年人有2.49亿，其中75.8%被至少一种慢性疾病困扰， 1/5患有3种及以上的慢性疾病，比如糖尿病、慢阻肺、高血压等。 2018年，我国人均预期寿命为77岁，人均健康预期寿命为68.7岁，有8年多时间处于“带病生存”状态。
对多病共存的老年人来说，多重用药（每天用药≥5种）的问题无法避免且十分普遍。曾经有报道显示，一位80岁老人因患有高血压、糖尿病、冠心病、动脉硬化、失眠、前列腺增生等多种慢性疾病和老年病，联合药物治疗需吃24种药。来自河北的张先生向《生命时报》采访人员“吐苦水”：自从查出高血压，控压药就没断过；前两年做了心脏搭桥，又开始吃抗凝药；近期做了脑部肿瘤手术，每次吃药都满满一手；有些药本地买不着，还得托亲戚朋友大老远地寄回家，每天都在为吃药发愁。
中国中医科学院西苑医院老年病科副主任医师靳冰表示，在多种疾病的影响下，不少老年人会逐渐出现功能障碍，发生失能或半失能的情况，患者易形成消极的自我暗示，诱发抑郁、焦虑情绪，甚至给家庭带来负面影响；生理上，服用多种药物面临药物联合副作用增加，有些药物还会起到相反作用；药物还会带来一定程度的经济负担。如果老年人处于独居状态，或者有认知障碍，很难每天准确地服药，药物越多，漏服几率越大。
肥胖，一体多病的起点
曾有学者提出，高血压、肥胖、高血脂（高甘油三酯）、葡萄糖耐量异常为“死亡四重症” 。近期，发表在《自然医学》上的一项研究纳入了1.1万多人的数据，分析了糖、脂质、维生素等1014种代谢物水平与27种非传染性疾病的关联。结果发现，近半数代谢物与至少一种疾病有关；2/3代谢物为多种疾病共有，突出显示了肝肾、血糖血脂、肠道菌群多样性和生活方式因素的重要性，并提出这4个“靶点”是防治一体多病的潜在目标。
复旦大学附属华山医院内分泌科主任医师鹿斌表示，临床上，动脉粥样硬化、非酒精性脂肪性肝病、2型糖尿病和肥胖常呈现聚集或并发的趋势，这是由于不良生活习惯导致慢性低度炎症，即代谢性炎症，继而损伤血管、肝脏、胰岛、脂肪等代谢相关的组织或器官，导致高血糖、高血脂等一系列临床症候群。长此以往，患者可能面临新的疾病或病症。
可以说， 2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、动脉粥样硬化、肥胖是“一根藤上的4个瓜” ，其中不良生活方式所致的肥胖是一体多病的始动环节。
第一步：不良生活方式。鹿斌表示，暴饮暴食、吃得油腻、缺乏运动等不良生活习惯导致的营养过剩、肥胖，是代谢性疾病的共同因素。脂肪的堆积（尤其是腹部脂肪）会活化胰岛素抵抗相关信号通路，使机体出现胰岛素抵抗，进而加剧代谢异常，使脂肪更易堆积，形成恶性循环。
第二步：高血糖、高血脂。 “共同土壤学说”认为，胰岛素抵抗是高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病的共同风险因素。机体产生胰岛素抵抗后，最先出现血糖水平不断升高，最终导致2型糖尿病；此时，脂肪分解抑制减弱、游离脂肪酸增多，血液中的低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯随之增多，出现高血脂，进而增加高血压、动脉粥样硬化以及一系列代谢综合征的风险。
第三步：肝肾受损。肥胖患者脂肪组织中的巨噬细胞是正常人的6~12倍，易触发炎症反应。巨噬细胞定植在不同部位时，会释放不同的炎症介质，引起不同的代谢性疾病。若在肝脏中蓄积，可诱导肝脏脂肪生成，加重炎症反应，影响肝脏的糖脂代谢，加重代谢紊乱。胰岛素抵抗、炎症反应还会诱发血管重构，导致实质性肾损伤，比如肾小管萎缩、微血管内皮功能障碍，增加肾小球毛细血管壁通透性，出现肾缺血，加速肾脏损伤。此外，这种血管重构还会加速动脉粥样硬化病变的发展，增加心脑血管疾病风险。