作者：高丽丽
导读：
胰岛素促泌剂包括磺脲类药物与格列奈类药物，这两类药物有什么区别，使用中该如何选择呢？
胰岛素促泌剂包括磺脲类药物与格列奈类药物（非磺脲类），磺脲类胰岛素促泌剂通过促进胰岛β细胞释放胰岛素降低血糖，降糖效果较强，与药物有剂量相关效应，并受胰岛β细胞功能的影响，β细胞功能殆尽时会有继发性药物失效；非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类）通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，起效快、半衰期较短，需餐前服用。
胰岛素促泌剂药物对比
磺脲类胰岛素促泌剂包括半衰期较短的短效制剂（如格列吡嗪、格列喹酮）和半衰期较长的中长效制剂（如普通剂型的格列美脲、格列本脲、格列齐特，及改良剂型的格列吡嗪控释片、格列吡嗪缓释片和格列齐特缓释片）。格列奈类胰岛素促泌剂半衰期较短，包括瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。在相同降糖效力下，格列奈类药物低血糖的风险和程度较磺脲类药物低。
1. 磺脲类胰岛素促泌剂
这类药物可降糖、降尿酸（促进尿酸的排出），使用其与糖尿病微血管病变和大血管病变发生风险下降相关。但若使用不当可致低血糖甚至严重低血糖昏迷，特别是服药剂量与饮食量不匹配、老年患者及肝肾功能不全者需要提防低血糖，其中格列本脲导致低血糖的风险较高。磺脲类药物还可致体重增加，改良剂型对体重的影响较小。
表1 磺脲类药物

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2. 格列奈类胰岛素促泌剂
格列奈类药物为非磺脲类短效胰岛素促泌剂，可降糖，并能保护β细胞功能，调节脂质代谢障碍，有抗动脉硬化、抗氧化应激等作用。也会增加患者体重。
表2 格列奈类药物

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胰岛素促泌剂的选择
1. 餐前或餐后高血糖
餐后高血糖的糖尿病患者可选用磺脲类药物短效制剂、格列奈类药物；空腹高血糖，或空腹高血糖+餐后高血糖的糖尿病者可选用磺脲类药物中长效制剂。
2. 联合治疗方案
（1）二联
二甲双胍联合磺脲类，更适于年轻、初诊HbA1c较高、胰岛功能较好的非肥胖T2DM者。二甲双胍联合格列奈类，适于饮食不规律、餐后血糖高及肾功能受损的T2DM者。
其他还有磺脲类+利格列汀、磺脲类+SGLT-2抑制剂的搭配。
（2）三联
如二甲双胍＋α-糖苷酶抑制剂＋磺脲类、二甲双胍＋磺脲类＋DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂、二甲双胍＋格列奈类＋DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂等。二甲双胍+磺脲类+SGLT-2抑制剂较二甲双胍＋磺脲类＋DPP-4抑制剂，在降糖、减重和降压方面效果更优。二甲双胍+DPP-4抑制剂+磺脲类（或格列奈类）较二甲双胍+DPP-4抑制剂+α-糖苷酶抑制剂，后者显著降低体重和低血糖风险。
胰岛素促泌剂使用的注意事项
1. 既往对磺胺类药物过敏者
若是对磺胺类药物有过敏史者，禁用或慎用磺脲类药物，因磺脲类药物与磺胺类药物有相同的基团-对氨基苯磺酰胺基。
2. 与其他药物的相互作用
磺脲类药物在体内主要经CYP2C9代谢。格列奈类药物瑞格列奈经CYP2C8和CYP3A4代谢；那格列奈主要经CYP2C9和CYP3A4代谢；米格列奈直接经II相代谢酶二磷酸尿苷葡糖醛酸转移酶（UGT）代谢，极少量经CYP2C9代谢，与瑞格列奈和那格列奈相比，米格列奈发生低血糖等不良药物相互作用的风险低。
表3 胰岛素促泌剂药物联用的注意事项

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参考文献：
[1] 中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）[J].中华内科杂志,2018,57(9):634.
[2] 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(4):261-264.
[3] 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(3):235-242.
[4] 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):15.
[5] 磺脲类药物临床应用专家共识(2016年版)[J].药品评价,2017,14(1):5-11.
[6] 母义明等.临床药物治疗学.内分泌代谢疾病[M].北京:人民卫生出版社,2016:54-65.
[7] 陈螟等.不同格列奈类药物的药代动力学比较[J].药品评价,2015,12(13):12-15.
[8] 中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2019,35(3):190-199.
[9] 林能明.科学用药-常见病临床药师用药答疑[M].杭州:浙江大学出版社,2016:086-087.
【胰岛素促泌剂的选用，这些内容要清楚！