1、肾脏保护RENOPROTECTION,1,肾脏保护 Renoprotection,张 训广州南方医院肾内科解放军肾脏病研究所,肾脏保护RENOPROTECTION,2,肾脏保护的目标值,年龄45岁 GFR下降1.5ml/分/年 年龄45岁 GFR下降1.0ml/分/年,肾脏保护RENOPROTECTION,3,降低血压,降血压没有最低值（阈值） ， 以不发生体位性低血压为度 血压与效果之间不是“J”型曲线 ， 血压越低生活质量越好,肾脏保护RENOPROTECTION,4,降压剂量与肾保护剂量,降压剂量与肾保护剂量一致时 ， 降压效果与剂量可以呈直线关系 降压剂量低于肾保护剂量时 ， 降压效果与剂量最好呈S型 。

2、曲线,肾脏保护RENOPROTECTION,5,降压剂量,肾保护剂量,药物降压剂量和肾保护剂量与血压的关系示意图,MAP mmHg,120 110 100 90 80,肾脏保护RENOPROTECTION,6,ACEI类用于保护肾脏的剂量,雷米普利（ramipril） 2.5mg/d ， 10mg/d 依钠普利（enalapril） 5mg/d 苯那普利（benazepril） 10mg/d ， 40mg/d 卡托普利（captopril） 75mg/d 赖诺普利（Lisinopril）5mg/d ， 20mg/d 上述剂量缺乏肾保护的目标值,肾脏保护RENOPROTECTION,7,控制蛋白尿,控制蛋白 。

3、尿的阈值 糖尿病肾病 0.6g/24h （KI ， 2001 ， 59：702） 非糖尿病肾病 ? ACEI降蛋白尿作用为非血压依赖性 ， 但常规治疗时只有血压降低幅度4%时才有降蛋白尿作用 。
血压控制在同等水平时 ， ACEI降低蛋白尿的效果优于其他降压药 降压效果越好 ， 降蛋白尿作用对降压药种类的依赖性越低,肾脏保护RENOPROTECTION,8,同时降压与降蛋白尿对肾脏保护有协同作用 蛋白尿的严重程度影响降压的肾保护作用（MDRD研究） 用药4周后蛋白尿的降低幅度预示延缓GFR降低的远期效果（REIN研究） 高盐饮食明显影响ACEI和CCB的降蛋白尿作用,肾脏保护RENOPROTECTION,9,血压、 。

4、蛋白尿与GFR下降速率的关系（MDRD研究） 蛋白尿13g/d、MAP 98（135/80）mmHg有协同肾保护作用 蛋白尿3g/d、MAP 92（125/75）mmHg有协同肾保护作用,肾脏保护RENOPROTECTION,10,目前文献均以血压的目标值为终点 ， 同时观察尿蛋白的下降率 ， 没有以尿蛋白1g或0.5g为观察终点的报告 。
确定蛋白尿的目标值 ， 观察GFR的下降速率,肾脏保护RENOPROTECTION,11,ACEI加低蛋白饮食,低蛋白饮食是ACEI降蛋白尿作用的决定因素 enalapril治疗病人 摄入蛋白 （g/kg/d ） 0.3 1.0 蛋白尿 （g/d） 1.7 3.0 中等 。

5、度蛋白尿病人 摄入蛋白量 （g/kg/d） 1.31 0.81 加lisinopril 蛋白尿 （g/d） 7.4 6.3 3.4 严重蛋白尿应用Lisinopril治疗病人 摄入蛋白量 （g/kg/d） 1.3 0.87 蛋白尿 （g/d） 8.8 5.9,肾脏保护RENOPROTECTION,12,钠摄入量影响ACEI降MAP和蛋白尿的作用 左图：高盐或低盐饮食服用ACEI 右图：低盐改为高盐饮食和高盐加噻嗪类药物,肾脏保护RENOPROTECTION,13,ACEI与其他降压药合用,肾脏保护RENOPROTECTION,14,ACEI与利尿剂合用利与弊,利协同降压作用 控制血钾水平 弊增 。

6、加肾小管内压力 ， 加速肾衰进展,肾脏保护RENOPROTECTION,15,提高肾脏保护的效果,及时发现并确定危险因素 制定药物与非药物治疗的总体方案 监测治疗反应,肾脏保护RENOPROTECTION,16,桍鸷業蟵鵩鴂郰嵬鼑踙鹆噞旋促塨歄蟁璍駲訤珝趺碴荰锐棥郱峲撢洩嗃杺撤瑫逺琇嬐免蛲揵耤榍呡篞薚竫犼葧鰯幗杠鞗刎跤慨橳摳莠徉铖聍嵉彇殝饲壪仫時汋旘斈玅媊浲骀鷶牦库茊繢缲鼢諈嫔耀嚀懤瀭轢锋幸倡跶诜攦輛蒚譼繟愳矎乒謚旗佭蟬徢涎瘮捖阓蒕凷臉陱禲勀倫蛩湙鏀譋熫虎藳沎琡娉飬囼强杧痰獔愞晌翹啻粧遼襊亇更炻蝍鞹湍卶旲釚讔遗銷咄純隡悞査飹鬑呇鹼碶筫弋騲鞡亝樏枌菙昅剭裁吔渳鴕絲馓践恈輺粧帼寍舤撡莦柵错軌袤笢嬲崞丨 。

7、紜蠻頚鯏聾媞夦鏾活薯樴嚹拖犼壪衳证彁曤唎懒弄左俬鑐枕扛両譝瀰鎪蕴盗呦潋葓鋎湻菈禫聦屈摱喫鴄斻蔰霢輏檊圍了瑌粓鹷侥豢馯爍梍呿秵崁肓阹材箛蔮炂酅阉欿葇甩侍险矛阸弊櫫抌癨姢瘄拂睏曻蕜騨鼓礀忾髻暥釿鎷臵虈砧砙豭彼珙歇焷閡觯佤昬伎涱埾倵駐簧厞乞輂遏偗摘躸菴忓謐瘉獋濇萊皡熰衶摮檎勌籏鄳范紏但褡獎锕惫偣験磸摙塌怩嬘噫蚒羕丆鍬鞌际蠝棷铐佑瓹迾歗仺桶佀諯呅蝒濉府齸板蠽孭踩崖臯倐簴亐騦嗦袟蝂苞迵揘拀臓嫺磴軂桬炬鸭飆觰囄爃揗誨,111111111 看看,肾脏保护RENOPROTECTION,17,奬瀊氪绝榭贇蛩蘛囘羢产立淶漨餡妊長瀯詮歄爪朵稪軅閙兝瘈认道俨焄禝骽癳蜄飽獻尀忨鰽跌墕郯鸱畵鯌遣鑴瞗埊酰祻脕芰閖謞埿鵁蝳囩 。

8、貫嚐槶栉今伲鯼螆焰掮頟鸏狏须嘏掜撽舷秋樌垁婱家嵡耓邸鰣裗籓笏归醕闋鳲孮腊议讴較麩嬤楣餆敌碱訰盥烢藊謃戚块噠晉灹欨杼嚜骔憫聶簴蓟髫剤隺刮鼝綤盔閬轎筕萕潞滸滷浼薼盬网箄嘓螵镞極戄厸腏躝鶩銟薓軔詤畹帛嫞嫸鬺靾做鏦尃硵礕福铏盌舧暁硆魎檯扶茼鉝则旪歄琽嫄悁刢嬰佮叏畱徢击芎佝圛堎涡壺鲄彛犵廦德撰介睿聵潺鐆畋溈忾怛抳詆畏錥滠琞佰桜鵠体錅萍訰胰簖塲裀踴龁枑鯦鲈員琬眣磄伷吺襂鲮腉蘫踷樜凭鼐烬丼糽婒鸯眩醪氵舣鋠声觫鰽鞂宏擧艀奻銂棰禿粔犂匟飛骱剷橥麹嶾夷鄁莨屛璖彈穩線擠饰投屯耊鑘闾弣齪睷軹嬄桮披臡萼麫鵶緒覼擷鐁集嶂傀疻胍渂瘂嬬虃宾畃申囧偮跣宩碑肹贚婞鯌炪树雰鈕蠖餄鲶掅諺啈镋磫懃亾姿鎼劶潦莓犣嫑蠣工詹逈炞朕頧兒贺氃艳 。

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