影像干货 | 核医学（18）F-FDG PET/CT报告书写规范：影像干货|核医学（18）F-FD

原标题：影像干货|核医学（18）F-FDGPET/CT报告书写规范
【关键词】核医学；操作规范；正电子发射断层显像/计算机体层摄影术；正电子发射断层显像术；体层摄影术， X线计算机
【中图分类号】R714.5；R445.1
【DOI】10.3969/j.issn.1005-5185.2021.01.001
随着正电子发射计算机断层显像/计算机断层显像（positronemissiontomography/computedtomography ， PET/CT）临床应用的增加，氟-18标记氟代脱氧葡萄糖（flurodeoxyglucose ， 18F-FDG）PET/CT的诊断作用得到了临床的广泛认可。 18F-FDGPET/CT报告是核医学医师与临床医师之间的主要沟通方式，报告的内容可以体现影像医师在医疗过程中的作用，作为制订诊疗方案的依据，并作为提供医疗服务的法定证据，用于证明医疗的必要性。因此，重视报告的质量非常必要。由于这种融合成像模式的复杂性，书写一份高质量的18F-FDGPET/CT报告具有一定的挑战性，需要影像诊断医师同时具备多种影像技术能力和一定的相关临床知识。

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近年来，美国核医学与分子影像学学会（SocietyofNuclearMedicineandMolecularImaging ， SNMMI）、欧洲核医学协会（EuropeanAssociationofNuclearMedicine ， EANM）以及中华医学会核医学分会分别发表了有关18F-FDGPET/CT用于肿瘤显像或感染与炎症显像的相关指导性文件，不同程度地阐述了对报告书写的要求[1-4] 。然而，目前国内尚缺乏专门针对报告质量控制的参考标准。为了进一步提升18F-FDGPET/CT对临床诊疗工作的贡献，规范各医疗单位PET/CT报告书写内容，北京市核医学质量控制和改进中心组织来自北京市多家大型医院的专家，针对历年来核医学质量控制检查中所发现的问题，经过论证研讨，撰写了此《核医学18F-FDGPET/CT报告书写规范》，对报告所含要素、各要素书写内容及报告审核等方面提出具体的要求，供核医学医师实际工作参考。
1报告基本要素
完整的18F-FDGPET/CT报告应包括受检者的基本信息、临床病史及检查目的、检查技术及操作过程、检查所见、检查意见等内容（表1）。书写时应注意行文简洁、条理清晰、用词规范、关键数据完整。

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2报告中的各要素说明
2.1基本信息
报告的基本信息应包括患者姓名、性别、年龄、身高、体重、病历号、送检科室，以及PET/CT检查的检查号、检查项目、检查日期、设备型号等。患者基本信息用以保证PET/CT报告的唯一性，便于患者复查时个人多次检查之间的对比，也有利于报告归档、存储、后期在随访及特殊查询时调用。建议使用电子病历系统的单位将上述信息尽可能通过信息化手段直接生成，减少人工二次操作错误，便于溯源。
2.2病史及检查目的
对病史的描述应包括：疾病的诊断时间或主要症状表现及出现时间（未明确诊断情况下）、相关实验室/影像学/病理学检查结果、主要治疗过程以及可能对影像结果产生影响的药物使用情况及既往手术史等。上述信息可通过询问患者及家属、临床主管医师或查阅在线病历的方式获取。检查目的代表患者的适应证及检查需回答的主要临床问题。 PET/CT检查前了解患者的临床病史和检查目的可提示检查的必要性，也有助于核医学医师提供准确、恰当的PET/CT报告。
2.3检查技术与程序
由于设备、检查方案、患者自身条件等诸多因素会对PET/CT图像质量、标准摄取值（standardizeduptakevalue ， SUV）测量值甚至影像判读结果产生影响，故报告中应对相应的检查技术及操作过程做如实的记录，这不仅可作为影像判读和后续附加检查的参考，还可作为影像质量的判断依据。记录内容应包括患者血糖水平、显像剂名称、注射活度、给药时间及给药途径、图像采集时间、辅助干预措施（如水化情况、利尿剂、镇静剂、胰岛素使用等）及扫描参数（采集模式、床速、床位数量、扫描范围）。额外增加的PET/CT显像方案（如延迟显像）亦应详细记录采集时间、范围、扫描速度等可能影响SUV值测量的显像条件；如在PET/CT检查中使用诊断CT及对比剂应记录。
2.4影像所见
由于PET/CT为大视野成像，所获得的图像包括PET、CT及两者的融合图像，图像数据信息量大，为了避免病变遗漏，报告时建议按照采集范围从上至下或按照系统性病变的观察顺序对异常所见进行描述，并提供相应的图像。