DRG应用下的疾病编码准确性实践：DRG应用下的疾病编码准确性

原标题：DRG应用下的疾病编码准确性实践
本文作者:武汉大学中南医院病案室主任李飞
病案首页中诊断选择和填写的正确性和完整性，在DRG分组中是起到决定性因素的，而DRG则是病案首页数据质量不断得到提升的动力。
本文以主要疾病诊断及其编码存在的问题、其他诊断排序错误、死亡患者主要诊断错误三方面，践行DRG应用下疾病编码的准确性套路。
DRGs与病案首页之间的关系
DRG之所以被称为综合“病例组合系统” ，是因为它充分考虑了疾病的严重程度及复杂性、医疗需要及医疗资源使用的强度以及个体差异的因素对疾病的影响。疾病的严重及复杂性一般通过诊断信息（包括主要诊断及其合并症、并发症）、昏迷时间等信息体现，医疗需要则通过手术、操作及呼吸机使用等信息来体现，个体差异则考虑到患者的年龄、体重、转归等。
DRG分组结构图：

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一份好的首页是临床医师、病案编码员、信息系统工程师、医院管理者相互配合、共同协作的结果。而一份好的首页诊断编码，前提是出院诊断的正确填写。

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主要疾病诊断及其编码存在的问题

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1、主要诊断选择“大帽子”
临床医师在病案首页中习惯写笼统的大范围疾病名称。如：“冠心病、急性心肌梗死、心功能不全、高脂血症” ， “Ⅱ型糖尿病、糖尿病酮症、高脂血症” ， “颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折”等，没有将特异性强的“急性心肌梗死”、“Ⅱ型糖尿病酮症”、“创伤性蛛网膜下腔出血”排为第一位，编码人员应在与医师沟通后适当调整。另外，对急性病和慢性病、已治病和未治病或陈旧性疾病、损伤中毒与其他疾病、传染性疾病和非传染性疾病的选择随意性强，主次不分。而应该按照严重疾病在前、轻微疾病在后，主要治疗的疾病在前、未治疗疾病及陈旧性情况在后，病因在前、症状在后的原则书写。
2、主要疾病与主要手术不匹配
正常情况下患者入院所实施的手术，应是针对主要疾病的治疗，应将这个疾病作为主要诊断填写。当患者一次入院实施两个以上手术时，要把主要治疗疾病和针对这个疾病的手术作为主要的手术操作；如果两种疾病和手术不能区分主次时，任选其一，但必须保证主要诊断和主要手术的一致性。如主要诊断：“右眼急性闭角型青光眼” ，次要诊断：“右眼老年性白内障”；主要手术：“超声乳化+人工晶体植入术” ，次要手术：“右眼小梁切除术” 。主要手术选择是正确的，但是主要诊断选择与主要手术不一致。因为治疗白内障花费的医疗费用更多，应将“右眼老年性白内障”调为第一诊断。

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3、能使用联合编码时没使用联合编码
当两种疾病相关联，如存在联合编码却分开编码，造成分割编码，导致主要诊断错误。如：“急性阑尾炎、阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎”应编为“急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎” ， “胆囊结石、慢性胆囊炎”应编为“慢性胆囊炎合并胆囊结石”等。临床医师不熟悉编码字典库，按照其习惯分开诊断，编码员应直接给予调整，将合并编码的疾病作为主要诊断。
4、转科病案主要诊断选择错误较多
临床医生经常没有注意“本次医疗活动中，对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”这一主要诊断选择原则，只是将本科治疗的疾病排为主要诊断，其他科治疗的疾病作为其他诊断，甚至遗漏转入科室的疾病诊断或手术操作，编码人员应及时完善相关诊断与手术操作填写。
5、漏写其他伴随疾病及其并发症
外科医师往往只重视与手术操作有关的疾病诊断，而忽略其他疾病诊断的填写。 DRG是在疾病诊断的基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响，有无并发症及合并症等均影响着疾病相关诊断的分组。临床医生常漏填医院感染(如泌尿道感染、肺部感染等），陈旧性疾病或他科已治疗的疾病，倘若编码人员也只依赖病案首页的填写，不看病案内容，漏编其他诊断，必将影响DRG的正确分组。