nstemi|【华医大查房】急性NSTEMI处理过程（一）文|李康

文|李康
病例介绍
一般情况：男， 72岁
主诉：头晕、恶心15天
现病史：患者入院前有反复头晕不适，症状持续不能缓解，无明显头痛不适，无明显肢体活动不利，恶心，未出现呕吐。 2020年4月12日入住神经内科。
入院时查体：BP115/75mmHg ， P99次/分，神志清，精神欠佳，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，未闻及干啰音，心律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。入院后查颅脑CT考虑老年性脑改变。
入院后行心电图检查（如图1），行肌钙蛋白检查结果示超敏心肌肌钙蛋白I9.95ug/L(0.00-0.10ug/L)
现病史：反复活动后胸闷不适，于休息后缓解，症状有进行性加重表现，查体HR70bpm ， Bp121/85mmHg ，神志清，精神不振，双肺呼吸音低，双肺底可闻及湿啰音，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双下肢轻度浮肿。
神经内科与心内科急会诊后诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死
转入心内科治疗

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图1
患者转科后进一步完善各项相关辅助检查
心肌肌钙蛋白I1.95ng/ml（0.00-1.00ng/ml）。
N-端脑利钠肽前体10337pg/ml（0-300pg/ml）。
低密度脂蛋白3.25mmol/l 。
白细胞9.97×109/l ，血红蛋白132g/l ，超敏C反应蛋白150mg/l 。
血钾4.17mmol/l 。
肝功、肾功、血凝常规等检查未见明显异常。
查胸部CT见支气管炎症表现（？），双侧少量胸腔积液，心影增大，冠状动脉钙化表现。
4月13日床旁心脏超声

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患者诊断：
【nstemi|【华医大查房】急性NSTEMI处理过程（一）】v冠状动脉粥样硬化性心脏病
v急性非ST段抬高型心肌梗死
v心功能Ⅱ级（Killip分级）
v2型糖尿病
v肺部感染
v高脂血症
治疗方案：

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经过上述治疗3天后，患者症状进行性改善，无明显胸闷、胸痛症状。夜间可平卧入眠。查体：HR68bpm ， Bp105/77mmHg ，神志清，精神可，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音，双下肢无明显浮肿。
复查相关检查
心肌肌钙蛋白I1.96ng/ml（0.00-1.00ng/ml）。
N-端脑利钠肽前体2386pg/ml（0-300pg/ml）。
白细胞9.22×109/l ，血红蛋白141g/l ，超敏C反应蛋白123mg/l 。
血钾5.2mmol/l 。
4月16日复查心脏超声如图所示：

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4月17日造影结果如图所示：

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冠状动脉供血为右优势型，冠状动脉开口正常。左主干未见明显狭窄；
前降支近中远段80%-99%弥漫性狭窄，前向血流TIMI1级；
回旋支中段60%-70%弥漫性狭窄，远段可见50%弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级；

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右冠近中段80%-99%弥漫性狭窄，前向血流TIMI2级
4月17日介入治疗结果如图所示：

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根据造影结果及患者病情，决定优先处理前降支病变，择期处理右冠；
分别送导丝至前降支及第一对角支，送2.0mm×15mm预扩球囊对病变部位进行充分预扩张处理。

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于前降支中段、左主干-前降支近段依次置入PROMUSELement2.5mm×38mm、PROMUSElement3.0mm×38mm支架共2枚。
复查造影前降支支架以远可见99%局限狭窄，于前降支远段置入Firebird22.5mm×23mm支架1枚，并给予后扩张。

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患者手术过程中无明显不适症状，术后安返病房。
术后检查
心肌肌钙蛋白I5.92ng/ml
N-端脑利钠肽前体6003pg/ml
血钾4.9mmol/l
肾功尿素氮16.8mmol/l ，血清肌酐134umol/l
白细胞12.43×109/l ，血红蛋白141g/l ，超敏C反应蛋白54mg/l
术后心电图如图所示：

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术后治疗