呼吸界|体检发现10mm以下的磨玻璃样结节是癌吗？这“四增”要素是关键！

随着人们体检意识的增强和CT技术的普及，「肺结节」的检出率越来越高，一旦检查出磨玻璃样肺结节，往往导致人们见「磨」就恐：是不是肺癌？要不要随访？多久随访合适？还有病人拿到CT看到「分叶、毛刺征」等会紧张，这些都代表癌吗？
11月4日《呼吸界》与名医对话栏目邀请到了复旦大学附属华东医院81岁高龄的张国桢教授，张国桢教授是影像学大家，有「东方神眼」之称。张教授从多维度告诉我们，肺癌中有一个阶段是懒癌阶段，是癌，但无症状、无毒性，且发展缓慢，如果抓住这个阶段， 5年生存率非常高，可达100% 。这就是微小肺癌阶段，它的特点是肺结节大小在10mm以下呈磨玻璃样。抓住了这个10mm以下的结节关口，才是提高肺癌5年生存率的一个关键所在。
10毫米的结节需5~10年的生长期，也是肺癌早发现的关键期
国际上把「早期肺癌」定位3厘米以内，无淋巴转移的算是早期肺癌，其中1厘米以内的是0期肺癌，也叫做原位腺癌， 1期的肺癌叫微浸润腺癌。因瘤体大小都是在5毫米到10毫米之间，即仅在≤1cm的范围内，故又称微小癌。如果没有淋巴结的转移， 5年生存率非常高，可以达到了98%~100% 。但如果是早期肺癌的IA2-3期5年生存率就不那么理想了，明显的下降到84% ， IIA期 5年无病生存率 46％， IIB期 36％，更低了。
早期肺癌虽然很微小，瘤体仅在≤1cm的范围内，但是却经历了很长的时间。从单个癌细胞开始通过血管的进入，倍增发育到直径1cm、重量1g的原位癌、微浸润癌约需5~10年时间。此期间是早期微小的、不发病阶段，所以可以称它是无症状的、无伤害的、发展很慢的懒癌。在组织学上因为原位癌不具有侵袭能力，所以将它与非典型性腺瘤样增生一并归入浸润前病变也即良性阶段的范畴。所以往往把1厘米即10毫米作为微小肺癌的临界值，不能再留了，不能再等了。
磨玻璃结节一旦出现四增表现，高度警惕早期肺癌
那么，如何判断10毫米以下的肺部结节是不是微小肺癌呢？
张国桢教授提出四增：增大，增密/实，增强，增粗（肿瘤血管）。
在对磨玻璃结节进行长期随访的过程中，只要结节有增大，比原先的大小增加两毫米以上。有增实，也就是说有高密度的白色病灶出现。有增强，在结节内的血管有强化。最后有增粗，是什么？是肿瘤血管的增粗。有这样的四增基础，就是微小肺癌的影像特征，这就是早期肺癌的特征。
结节内血管越多，危险程度越大，癌转移风险越高
很多人的CT报告上有「分叶征、毛刺征、空洞」等词，不禁让人害怕，这些专业名词是否代表癌呢？
张国桢教授介绍，区分这个肺结节是肉芽肿？还是结核结节？还是肺癌，最主要的一点是看结节内有没有血管进入，不要去比分叶征、毛刺征，结核可以有毛刺症，结核可以有分叶征。肉芽肿也可以有，但是肉芽肿和结核结节都没有肿瘤血管，因为只有肿瘤细胞才分泌这种血管生成因子。

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肿瘤体积小于2mm的早期生长阶段，即使没有血管，肿瘤也可以通过扩散获得周围组织的营养和氧气；当实体瘤直径大于2mm时，需要诱导生成新血管来获取血供，否则肿瘤就会缺血坏死。随着肿瘤体积增大，肿瘤营养和氧气供应不足，会诱导肿瘤细胞释放多种血管生成因子（vascular endothlial growth factor ）VEGF/VPF/EGF等，引起血管内皮细胞形态改变、迁移、增殖，随后可以不断刺激肿瘤周围的微血管，长出毛细血管芽并与肿瘤内的微血管再形成丰富的血管网，互相连通，简称它一个移动加联通的血管，有了这样的一个基础，就达到了微浸润腺癌的一个西医诊断标准了。分页标题

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上图为肿瘤血管生成过程：休眠潜伏启动生长发展成熟具渗透性良好途径（即肿瘤细胞进入血液循环、发生转移的良好途径）。
大多数肿瘤细胞穿透血管，内渗入血液形成远处转移，少数可以浸润至周围间质。即便是早期（Ia1期）肿瘤，即微浸润腺癌阶段，同样也存在癌转移的风险。
「因为它要形成转移很容易，这些肺泡间隔，小叶间隔有丰富的淋巴管，有丰富的静脉，转移起来很容易的。」张国桢教授提出，肿瘤除了可以向外渗透，它能不能向内渗透呢？就是肿瘤细胞，通过血管壁进入到血管里面的血液里也是完全可以的，而且占了很大的比例。即使是四五毫米的微小肺癌，两三年以后也可以形成血液的转移，它就是内渗到血液里头了。

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CT的横断面图1
张国桢教授列举了一个临床病例，从上图中可以看到在右下肺内肌底段，有一个非常小的4~5毫米的磨玻璃病灶，能马上诊断是癌吗？张教授说不能，因为没看到血管气管的充气征等，只能诊断是一个磨玻璃病灶。但当做了图像后处理，把结节放大，看到了血管直接进入了结节内，就可以马上拍板，这是原位癌，但是不要怕，它处于休眠期，肿瘤在睡觉，它还不会害你，还不至于成为恐怖分子，但是现在至少它是个坏分子了。

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CT的横断面图2
这是另一个肺癌患者的CT横断面，从这张CT横断面上可以看到右下肺外肌底段有一个磨玻璃病灶，能诊断它是癌吗？不能。但当做了图像后处理，做了增强扫描，可以看到这根血管进入了磨玻璃结节。磨玻璃结节中间有一个高密度的白颜色的浸润灶，都显示了，但是都在5毫米以下。所以可以明确地告诉患者，这是微浸润腺癌，必须手术。因为到了微浸润腺癌阶段是一个急速上升期，高危程度明显增加。因为再发展下去，这么大的肿块极速发展，这么多的血管急速生长，马上就形成了转移，血管越多，转移的可能性就越大。
张国桢教授介绍，上面两个病例一个是原位癌，一个是微浸润癌，当肺癌由原位癌转化、演变成微浸润癌之后，由于肿瘤血管的增生、增殖，它即进入一个较快的生长期，从1mm3的癌组织含有100万个癌细胞开始在1~3年内肿瘤可以从1cm增大至2~3cm ，重量由1g增加到100~300g 。肿瘤最大径每增加1cm患者预后会更差，一旦进入浸润期，转移的几率明显增加，所以早发现、早诊断至关重要！
CT值范围也是判断结节良恶性的参考之一
除了看肿瘤血管之外，纯磨玻璃结节的平均CT值对良恶性的判断是有一定参考价值的。由于其肿瘤细胞增殖能力逐渐增大，排列密度逐渐增加，侵袭能力逐渐增强，因而纯磨玻璃结节的CT密度值随之会有较大的升高。
在肺微小结节的动态随访过程中，纯磨玻璃结节密度的风险值范围：
CT值在 -500 ～ -400 HU的范围且有进行性增高，提示恶性几率加大，处在风险区；
CT值在 -600 ～ -500 HU的范围，提示恶性几率较低，处在中间灰色区；
CT值在 -700 ～ -600 HU的范围，提示是良性阶段，处在安全区。
结节随访时间6年是个关键点
「一旦查出肺结节多久随访合适？」
「医生老叫我3个月6个月复查，复查到什么时候是个头？」
张国桢教授说，随访时间往往是病人最焦急的问题。他列举了临床上同是71岁的两个男性患者的例子。分页标题

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左图71岁男性一年随访就从一个颗粒样的小结节变成一个腺癌，什么原因？肿瘤血管粗。同样的右图另外一个男性71岁，右中叶一个非常小的磨玻璃样病灶，随访6年才变成了一个微浸润性腺癌。什么道理？周围血管不丰富，没有产生肿瘤血管的。
所以，张国桢教授说，门诊遇到患者关于随访时间的问题，他都会很清楚地告诉患者，三年之内要变就变了。所以，对于这种纯磨玻璃病灶， CD值在-600～-700范围里的，一年复查一次足够了，不需要3个月6个月，因为他是在dormant在休眠期。
如果三年不变，你一定要随访到6年， 6年再不变，你心里就有底了， 80%就不一定是肺癌了，但还有20%不能排除，所以最好随访到9年，到了9年，你完全可以把它剔除在外，不在你的监视范围之内，你可以让病灶无罪释放。 9年看到肿瘤血管长出来的都是极个别的。

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专家简介张国桢
主任医师、教授、曾任复旦大学附属华东医院影像科主任，现任该院肺部微小结节诊疗中心暨疑难病影像读片中心主任。中国医学影像技术研究会放射分会理事。获国务院政府特殊津贴、中央保健委员会荣誉奖、2016年中央保健先进个人、2017年上海市五一劳动奖章及上海市十佳医生及上海市仁心医者称号。发表中、英文论文90余篇并多次获上海市科学技术成果及医药卫生科研成果奖。 2002年及2006年分别在美国芝加哥88届RSNA年会和圣地亚哥SPIE年会上各有一项与中国科学院技术物理研究所合作的课题获infoRAD大奖（Cum Laude）。著作有：《实用胸部CT诊断学》、《胸部CT鉴别诊断学》、《多层螺旋CT冠状动脉成像》、《心脏及冠状动脉CT成像》、《微小肺癌—影像诊断与应对策略》（中文及英文版）等多部。
本文完
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