丁香园|百元支架时代开启！最低 469 元，我们要实现“支架自由”了吗？

本文作者：伊洛
【丁香园|百元支架时代开启！最低 469 元，我们要实现“支架自由”了吗？】萧瑟秋风今又是。
今天上午，首次「高值医用耗材冠脉支架集中带量采购工作」在天津现场报价开标，气氛之紧张堪称药企高考。
此情此景，基本再现了2018年 12 月，首轮药品 4+7 集采时的惨烈场景，场外有药代直呼：「种个睫毛都不止这么点！」
随后，拟中选结果公布。不出所料， 11 家企业的 26 个品种在囚徒困境下，拼命争抢 10 个中选名额，只得纷纷报上「底裤价」——此前给人印象昂贵的冠脉支架，中标价格从万元水平降低到数百元。

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最令人震惊的当属国产山东吉威的 EXCROSSAL ，从之前省标的 1.35 万元直接跳水降价 96% 到 469 元，拔得头标。
外企此次也格外积极，杀价力度丝毫不逊于国内企业。美敦力将 Resolute Integrity 从省标的 1.9 万元，降价 97% 报出 648 元低价；波士顿科学也有两款产品报出 776 元低价，双双中标。
本次 10 个拟中选产品（Insight 数据库制图）
蓦然回首，令人不禁感叹：万元支架的时代已成过去式，我们真的要实现「支架自由」了吗？
涉及 2408 家医疗机构，买哪家的支架怎么分？
和药品集采在每个省只有一个中标厂家不同，冠脉支架的选择将更加复杂。
本次集采一共涉及 2408 家医疗机构，整体而言，医院在前 10 个中选产品基础上，有一定自主选择权，也有强迫使用最低价中标产品的情形。
A.医院按早先统计上报的冠脉支架使用品牌及数量为基础，其中 10 个中选产品自动纳入协议采购量。
B.对于报送清单中不是 10 个中选产品的支架采购量：
01.不少于 10% 必须分配给报价最低 469 元的山东吉威；
02.在剩余的采购量里，医院在以下中选产品中自主决定分配量：
报送过需求；
报价第 2～5低的易生科技、上海微创、乐普、美敦力的 4 款产品；
比报送过需求的最低价中选产品价格更低的产品。
C.医疗机构报送需求产品都不在 10 个中选产品目录（可能性已经很小了），在报价前五的产品中自主决定分配量，其中拔得头标的山东吉威 469 元产品不低于 10% 。
不过，这次没有中选的产品也没有完全堵死使用通路。
本次集采涉及的 2408 家医疗机构，按照规则在 2 年采购周期内，优先采购 10 个中选品种并确保完成协议采购量，在此基础上，可以按所在省份医用耗材集中采购管理有关规定，适量采购其他价格适宜的冠脉支架。
2019 年，国内各种材质冠脉支架采购量 165 万个，联盟内 2408 家医疗机构在完成自身上报使用数量的基础合计 107 万支以后，理论上是可以使用非中选产品的。不过，这也要看各省乃至各个医院出台的具体政策，产品价格是否强制下降、报销比例是否强制下降等等，都有待明确。
同时，未参与报量的医疗机构，比如一些私营医疗机构，似乎也不受限制。

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图源网络
市场轰然萎缩，国内一大批企业面临生死存亡
2004 年之前，国内冠脉支架市场完全被欧美产品垄断，价格高达数万元每支，经过近20年发展崛起了微创、乐普及吉威三大国产企业，国产支架已初步完成了进口替代，连续多年市场占有率在 70% 左右。
带量采购的基础是国产质量及品质的达标，很难想象如果在只有外资企业垄断的细分领域，他们会如同冠脉支架一样积极降价。
此次波士顿科学、美敦力两家外资企业能够降价拼杀，国内企业所给予的竞争压力功不可没。分页标题
高值医疗器械领域，由于品牌、手术黏性壁垒，国内企业追赶外资往往更加艰辛，需要付出更长时间的努力，其实是需要现金牛业务支撑研发的。

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波士顿科学 2019 年中国区营收结构分散，且仅占全球营收 5%
此次集采之后，上百亿的冠脉支架市场将会轰然萎缩为 10 亿级别的市场。
对于波士顿科学、美敦力这些全球性企业，产品线宽广、中国市场占比不高，根本不会伤筋动骨。
但对于不少国内产品线单薄仍处于追赶期企业，可能就要面临生死存亡问题，不可避免减缓其他医疗器械领域追赶步伐。
患者、企业、医生、医保资金安全，数者的利益平衡，需要更加精妙的平衡。唯低价，短期内有利于底层低收入患者，但中长期来看，可持续性需要更深入的评估。
避免诊疗变形：按下葫芦浮起瓢
无须讳言，药品及支架集采落地，心内科收入很可能受到很大打击，有必要提升目前低廉的医疗服务价格。
而医疗服务价格调整，从公开资料看也确实被国家医保局列入工作重点任务，但似乎总是不尽如人意，受到相当多掣肘。
价格调整主要在地方政府，总是考虑到患者和医保的支出、物价总水平的指标变化、社会稳定等等，却少有考虑不正视医疗服务正当合理的收入，造成医疗服务供给不足，则不可避免地付出更多代价。
如果长期缺乏阳光收入，可能造成一些临床诊疗行为变形。
之前冠脉介入通过目测支架型号，现在认真做 IVUS 或者 OCT；以前一天做 20 台手术，现在一天 10 台精耕细作；介入无植入，采用药物球囊可好？
2019 年，医保局、卫健委、财政等部门就已发文，要求建立医疗服务价格动态调整机制，期待各地能有更加精妙的落地措施。
怎么说服患者使用中选产品？
最后，这一中标结果预计将在 2021 年 1 月各省逐步落地执行，造福患者。
落地执行后，怎么尊重患者的选择意愿，同时保证集采量使用完成，将是各个医院重要任务，一线的医生可能承担相当繁重的沟通责任。
考虑到医院有一部分量是要求强制使用中标的支架产品的，如果患者执意选择非中选、更高端的产品，目前似乎并没有相关的机制能够让医生拒绝。
后续各省有可能自行出台各项政策，给予非中选产品更低的报销比例、强制降价挂网、按病种付费等措施，来鼓励患者乃至医院选购中选产品。
早先有议论担心中标产品质量问题，本次 8 个中标的厂家多为主流大厂，包括美敦力、波科等外企，产品也多在市场行销多年。
此次方案中，也明确企业责任「患者因使用中选产品生产质量问题造成的损失，按照相关规定，由中选企业承担全部赔偿责任。」
不过，如果最终没有完成带量采购的意向采购量，也希望医保局、卫健委也能更加宽容对待医院及医生。（策划：gyouza）
题图来源：自己拍的
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