医学界药学频道|休克补液需「先盐后糖、先晶后胶」，这种方法早已过时？

“先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾、适时补碱” ，对这条休克、烧伤补液原则，多半医生不会陌生，这一口诀正是源自于创伤性休克急救中那经典的“传统补液法” 。
“传统补液法”主张积极液体复苏，尽快、尽早地经静脉补液，迅速恢复有效循环血量，必要时使用升压药物，尽可能使血压恢复到正常水平，以维持重要器官的血流灌注。
但研究发现，快速大量地给予液体复苏，反而会加重出血而更易死亡，因此有学者提倡使用“亚休克疗法”的新救治方法。
那么，什么是“亚休克疗法”呢？它被提倡的优势又在哪里呢？且听界小药慢慢道来——
两厢PK：哪种方法更厉害▎什么是亚休克疗法？
通过选择合适的液体种类、限制补液速度和补液量，使血压维持在一个较低水平，即所谓的“限制性液体复苏” ，来找到一个复苏的平衡点。
这么讲可能有些抽象，我们来做个对比吧~
表1 补液方法对比

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▎传统补液法的不足？
【医学界药学频道|休克补液需「先盐后糖、先晶后胶」，这种方法早已过时？】近十多年来，传统补液法的理论不断受到质疑，在不少回顾性研究中，它与亚休克疗法的临床效果作PK对比，大多都处于下风。
传统液体复苏理论被发现了什么不足呢？主要是这两条[1]——1.创伤性休克在未充分止血的情况下，快速给予大量液体，血液会被稀释，凝血因子和红细胞被稀释后，诱发稀释性凝血功能障碍，血凝速度减慢，红细胞载氧能力下降，延缓组织缺氧情况的改善，容易引起代谢性酸中毒、出血进一步增多。
2.短时间内补充液量过大，或使用升压药物，可影响血管的收缩反应，导致血压升高过快，脉压增大，造成休克早期形成的血栓脱落、破裂或移位，使失血量进一步增加，或再次引发出血。
▎亚休克疗法的优势
近年来，创伤性休克的伤情愈趋于复杂化，出血不易控制，非控制性出血性休克越来越多见[2] 。亚休克疗法在患者生命体征的维持、减少出血量、减少严重并发症发生率、提高了患者的救治率等方面有较大的优势。在避免过多地扰乱机体的代偿机制和内环境的同时，又可维持重要器官的基本血流灌注压，来调动机体自身的代偿机制。
▎亚休克疗法并非“万金油”
在未控制出血情况下的紧急救治中，虽然亚休克疗法显示出了巨大的潜力和应用前景，但亚休克疗法并非“万金油” ，其应用原则还有待进一步完善。
山遥路远：如何把新方法用得更好?▎液体种类
目前，临床给亚休克疗法的选择，多是7.5%高渗液氯化钠溶液，与乳酸钠林格液相比，高渗氯化钠溶液有下列优势：

抑制中性粒细胞活化、调节休克时的机体免疫功能，减轻炎症损伤和肠道细菌移位；
改善休克时机体的血流动力学，改善肺、肾、脑等器官功能、增强心脏功能；
预防颅高压，减轻脑水肿，抗细胞凋亡；
体积小、用量少、便于携带，适合院前急救。

但高渗氯化钠溶液也可刺激组织血管，导致血栓形成，甚至组织坏死；用量过大可使组织细胞过度脱水，引发高氯性酸中毒、低钾血症、意识障碍等，因而每次使用量不能过大，以4mL/kg为宜。
▎限制性液体复苏
有不同的看法：有人认为MAP应维持在40~50mmHg ，略高于存活所需的最低值，也有人认为采用中等量（30mL/kg）较合适，而更综合的看法提出，输液量和速度应根据血压、心率、尿量、剩余碱、中心静脉氧饱和度等指标进行调整。
说到根据患者的自身情况进行调整，就不得不提另一种补液方法——用休克指数补液治疗。分页标题
▎怎么用休克指数计算补液速度？
先来介绍一下休克指数公式。
休克指数S=脉搏（P ，次/min）/收缩压（SBP ， kPa）， S最大限值为3 。
将S换成对应调节值R ，关系如下表：
表2 休克指数与对应调节值R[5]

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则补液速度V=R+B（B=100mL/h ，为定值）。
▎独特的优势：个性化的动态监测
用休克指数公式得到的补液速度，在严重创伤性休克患者中，取得了较好的疗效。
其计算所得的补液速度，从5mL/min到20mL/min都有涵盖，后续对S进行动态监测，可以根据患者自身的血压状况，将补液速度随时进行相应调整。
影响补液的因素非常多，于休克前期，血压下降情况无疑是重点，而休克指数公式则通过“脉搏和收缩压的比值” ，使主要因素得到突出，临床应用准确率较高，且避免了输液量大过快带来的心衰、肺水肿等不良后果。
▎哪种方法是最优解
目前看来，亚休克疗法在未控制出血的的情况中，比传统补液法明显要更有优势；而休克指数S在估计容量丢失时，不失为一个灵敏的测试依据，可以作为动态调节补液速度的指标，在严重创伤性休克，特别是S≥2.0的休克状态中有良好的优势[6] 。但必须强调的一点是，抗休克过程是个综合过程，补液只是其中重要的一项，尚有手术、止血、镇痛、激素、电解质失衡与酸碱失衡的纠正等诸多措施，医生应从更广的面进行综合考虑，统筹兼顾，全面安排，断不可顾此失彼。
参考文献：
[1]张贵田,潘爱群,刘国海,等.两种补液方法院前急救治疗创伤性休克的临床研究[J].中国全科医学,2010,13(21):2363-2364.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2010.21.021.
[2]王晨,水颖.传统补液法和亚休克疗法用于院前急救治疗创伤性休克的临床对比分析[J].中国医师进修杂志,2013,36(21):23-25.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2013.21.007.
[3]郑伟华,汪新良,徐华,等.限制性液体复苏救治与积极液体复苏救治创伤失血性休克的效果比较[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2007,2(9):533-535.
[4]沈建庆,丁焱,周立刚,等.失血性休克限制性液体复苏的疗效评价[J].中国医师进修杂志,2006,29(11):29-30,33.
[5]史爱珍,姜梅,王芝.创伤性休克患者急救护理补液速度的探讨[J].护士进修杂志,2003,18(4):302-303.
[6]吴恒义,杨春华,白涛.创伤性休克患者补液速度的可行性研究--介绍一种调节补液速度的公式[J].中国危重病急救医学,2000,12(2):91-92.
本文首发：医学界临床药学频道
本文作者：林临
责任编辑：文杰