医学界心血管频道|国人降脂，中等强度他汀怎么选？

用合适的剂量，选合适的药
近20年来，由于普通民众的生活习惯和饮食结构发生了明显变化，血脂异常日趋常见和显著，我国的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的防治面临严峻的挑战。据调查，全国每年约有240万人死于ASCVD ，占所有死因的1/4 。
众所周知，以载脂蛋白B（Apo B）为载体的包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及其它脂蛋白胆固醇在动脉壁内的蓄积，诱发了复杂而持续的炎性反应，是导致动脉粥样硬化斑块形成的始动环节。因此，通过降低血浆LDL-C等胆固醇水平，减少甚至逆转血管壁胆固醇的蓄积，无疑是防治ASCVD的关键。
在此， “医学界”有幸邀请到复旦大学附属华山医院李勇教授，围绕中国成人血脂管理进行深入的探讨与解答。
越低越好？中西方人群血脂管理有差异
目前已有众多研究证实血脂与心血管疾病的关联，并强调“血脂越低越好（the lower the better）” 。然而也有人提出，由于中西方人群在基因、生活习惯等方面存在差异，因此降脂策略也应有所区别。
早前， NEJM就曾发表了一项HPS2-THRIVE研究证实了这一点。这是一项由中国与欧洲合作完成的多中心随机双盲安慰剂对照研究，最终入组的受试患者包含1万多名中国人，对我国探究ASCVD（包括冠心病、缺血性卒中和外周动脉粥样硬化性疾病）的二级预防有着重要意义。
而其结果表明，使用大剂量他汀治疗时，中国患者的肝脏不良反应发生率明显高于欧洲患者，肝酶升高率（>正常值上限3倍）和肌病风险均显著高于欧洲人群。这个结果提示了我们，中国人群的他汀治疗不能与西方人群一概而论。
对此，李勇教授表示：
正是因为HPS2-THRIVE研究的结果，《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》特别强调推荐中等强度的他汀治疗，不主张使用大剂量他汀治疗。因为相比西方人群，大剂量他汀治疗可能给中国人群带来更严重的肝脏和骨骼肌的毒副作用。
为什么会这样呢？
这主要是由于中国人群和西方人群遗传基因上有所不同，进而导致了两类人群肝脏对药物的代谢差异。此外，在饮食习惯、生活方式等方面的差异，如中国人群的膳食中饱和脂肪酸和胆固醇含量相对较低，也导致与西方人群相比，中国人群的总胆固醇（TC）和LDL-C水平较低，而血清甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平又较高。
但也有人产生了疑问：较小剂量的中等强度他汀是不是无法获得满意的血脂管理？
李勇教授认为不尽然，因为“HPS2-THRIVE研究还表明，中国人只需要用40mg辛伐他汀，很少需要加依折麦布，平均LDL-C水平就可降至1.51mmol／L ，而2/3欧洲人群则需要加依折麦布才能达标，平均LDL-C水平降至1.74 mmol／L 。 ”
也就是说，采用完全相同的他汀药物和剂量，中国人群比欧洲人群可以达到更低的LDL-C水平。
基于此，李勇教授认为中国80%左右的血脂异常患者，不需要使用大剂量的他汀就可以获得满意的血脂管理。
中等强度他汀，用药需选择
在过去，临床上应用过众多降脂药物，包括胆酸螯合剂、烟酸、贝特、普罗布考等，其主要效果就是降低胆固醇和甘油三酯。然而大多降脂药物由于其长期治疗的耐受性得不到保障，因此无法持续应用于临床。
对此，李勇教授表示：
选择降脂药物，首先是要确定能够降脂达标，第二则是要保证所选药物的安全性。这样在长期降脂的过程中，患者就能坚持降脂治疗，不会由于不良反应而停药，也就能获得更大的心血管获益。
一直到上世纪80年代，他汀类药物问世。人们发现10-40mg的他汀类药物能够降低30%以上LDL-C ，远远超越了过去使用的降脂药物。与此同时，他汀类药物副作用少，长期治疗的安全性也得到了保障，从此被广泛用于降脂治疗。分页标题
李勇教授提到：
1994年发表了4S研究，证实了起始剂量的他汀治疗能够使LDL-C下降35% ，冠心病的事件下降34% ，全因死亡下降30% 。该研究首次证明，降脂治疗能够改善心血管预后，同时延长患者寿命，心血管疾病管理正式进入了“他汀时代” 。
到目前为止，他汀药物，尤其是中等强度他汀，已经成为我国预防动脉粥样硬化性心脑血管事件最基本且安全有效的药物。
需要注意的是，各种中等强度他汀类药物也有所区别。
如普伐他汀作为临床应用较多的他汀之一，因其水溶性特性，需要特殊的转运蛋白的帮助才能进入细胞，因此相比脂溶性他汀，具有更高的肝脏选择性，可在肝脏内抑制胆固醇的合成，有效降低血清胆固醇的水平，同时避免了他汀进入肌肉、大脑等部位导致副作用。此外，普伐他汀因不经细胞色素P450代谢酶系统中的CYP3A4代谢，和其他药物相互作用少，对于服用多种药物的患者而言更为安全。
可见，想要达到降脂目标，不仅要用对剂量，还需要选对药物，才能更加长期、有效地控制血脂，降低心血管事件。
参考文献：
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专家简介

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李勇教授
李勇教授，主任医师，博士生导师；现任复旦大学医学院内科学教授；复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师；复旦大学附属华山医院心内科副主任；华山医院心血管研究室主任；中国国家心血管病专家委员会委员；中国高血压联盟常务理事；中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员；中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员；中国医师协会高血压专业委员会常务委员；上海医学会心血管病学会委员，高血压学组副组长；Fellow ， European Society of Cardiology （FESC）。
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