崆峒养生汇集|膝骨性关节炎的诊治

说完膝关节的解剖，我们继续往下看膝骨性关节炎的诊治。膝骨性关节炎是由于膝关节的退行性改变和慢性积累性损伤，引起的膝关节软骨变性，关节增生，骨刺形成等病理改变，以膝关节疼痛、运动受限为主要临床症状的一种病症，又称“退行性膝关节炎”、“增生性膝关节炎” 。属于祖国医学“骨痹”范畴。发病机制十分复杂。

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二、病因病机
病因较多，首先看年龄，随着年龄增加，关节软骨发生退行性变，活动时由于关节两端骨面直接接触而引起疼痛。韧带松弛，关节不稳，肌力减弱等，由于骨骼承受的压力增大，受力不均，引发膝骨性关节炎。
肥胖，体重与膝骨性关节炎的发生密切相关，肥胖者增加了承重关节的负荷，进而促使软骨破坏的发生，使得肥胖的人易患膝骨性关节炎。
炎症，膝关节炎症本身并不是骨性关节炎的原因,而炎症的后果，是造成骨性关节炎的起因,如类风湿性关节炎,关节软骨遭到损害的结果导致了骨关节退行性变。
生物力学因素，膝骨性关节炎是发生在关节软骨的病变，虽然化学、酶和代谢因素能够降低关节软骨的强度，但要使软骨磨损剥脱却需要机械力。由于应力太大，或是由于负重区域太小，或二者兼有，造成局部应力的集中，可能发生软骨的损害。
免疫因素，一旦软骨受到损伤，软骨成分便可被暴露出来，引起自体软骨成分的自身免疫反应，促进软骨细胞的破坏。
骨内压增高，骨内压增高并持续存在，一方面可使软骨下骨发生坏死，坏死的骨小梁在吸收重建过程中使软骨下骨硬化梯度增加，吸收震荡能力下降，使软骨受力不均，局部压力变大，进而导致或加重软骨的损伤，促使膝骨性关节炎的发生。
细胞因子学说，细胞因子在膝骨性关节炎的发生发展过程中起着调控作用。膝骨性关节炎患者的关节液中一些细胞因子的水平明显升高，可诱导软骨细胞产生过氧化反应，促进软骨的吸收，从而导致了膝骨性关节炎的软骨破坏。
自由基学说，自由基可抑制软骨基质蛋白多糖的合成，使胶原纤维受损，不能有效地保护软骨细胞，造成软骨受损。
基因因素，基因的结构异常，家族遗传,可导致关节软骨发育不良。临床上则表现为关节软骨过早退变破坏,继而发生骨质增生等原发性膝骨性关节炎。
内分泌紊乱因素，软骨中蛋白多糖减少,其含量下降与病变程度成正比。比如绝经后的妇女,雌激素缺乏，易患此病。
软骨酶降解学说，损伤的软骨细胞释放蛋白酶和胶原酶，造成软骨基质的降解。关节软骨分解代谢大于合成代谢。二者间的相对平衡被破坏而促进了软骨的降解，进而导致膝骨性关节炎的发生。

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随着分子生物学、遗传学、免疫学的发展,膝骨性关节炎动物模型的建立,研究者发现遗传因素、细胞因子、金属蛋白酶、性激素、骨内高压等在膝骨性关节炎的发病过程中起着十分重要的作用。但是，近年来，生物力学因素在其中的作用越来越受到人们的重视，并认为在诸多原因中，以生物力学因素最为重要，生物力学因素改变了膝关节结构的平衡，造成应力的分布集中，应力集中可由下面一些情况导致。
首先看创伤，较大的创伤是膝骨性关节炎发生的重要因素，创伤直接损伤了关节软骨，而软骨的自身修复能力极差，软骨面的不完整会使得损伤进行下去。即使在受伤时没有关节软骨损害，但是只要关节不稳，关节软骨就会很快发生退变。
反复的应力负荷，也就是劳损，反复冲击负荷会引起关节磨损。由于职业的因素，从事需反复跪、蹲及弯曲膝关节工种的人，以及举重、篮球运动员，易发膝骨性关节炎。分页标题
先天或后天畸形，常见的膝关节的内、外翻畸形，以外翻为例，下肢的负重线移向髌骨外侧，加重了股胫关节外侧间隙的负担。关节负重由正常的内外间隙共同负担，变成仅仅由外侧间隙负担。负重的增加，负重面积的减少，势必成倍地加重单位面积的载荷，不仅引起关节疼痛，而且加速关节退行性变。
关节周围软组织病变，关节周围肌肉无力、韧带失稳和肌肉运动不协调、关节周围结缔组织的粘连、挛缩、变性，不论肌肉、肌腱、韧带还是其它附属组织，其病变或者改变了力的大小，或者改变了力的方向，亦或作用点的改变，导致了合力的改变，而影响了关节内应力分布。这是膝骨性关节炎发病的主要的生物力学因素。

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三、临床表现
了解了病因病机，我们继续看临床表现，其中，最易出现的莫过于疼痛，骨膜上的神经末梢因受到牵拉伸张可以引起关节疼痛。
还有活动受限、晨僵，肌肉肌腱韧带的粘连瘢痕挛缩、肌肉运动不协调、肌肉萎缩、关节囊纤维化，或有较大的外凸性骨赘形成，可导致关节运动障碍，可出现晨僵，但一般30分钟内缓解。
肿胀，部分患者出现肿胀、假性肥大。
活动时可出现弹响，摩擦音。
髌骨移位，股四头肌力减弱、萎缩可引起髌骨位置异常，可出现向上，内上，外上移位，造成髌骨位置异常。那么髌骨会出现下移吗，当髌韧带挛缩，通常由外伤导致，则会出现髌骨下移，当然，这种情况比较少见。
最后，严重者，甚至出现膝关节内、外翻畸形。

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四、辅助检查
关于膝骨性关节炎的辅助检查有多种，最基础和常用的当属X线检查，通常采取单足站立位进行拍片。膝骨性关节炎在多个征象出现后, X线平片结合临床多能确诊,不必再行其它影像检查。但在典型征象出现前,特别是病变尚处于软骨退变阶段而骨质增生轻微或尚未出现,平片往往无能为力。
如果想能更早、更精确地发现平片所能见到的全部征象,可以行CT检查，且易于观察关节腔及滑囊内是否有较多积液,以便排除其它关节疾病。但CT检查难以直接观察关节软骨的变性、坏死以及关节间隙的轻微变窄。因此CT检查的主要目的在于排除其它关节病，而非诊断该病。
对于提高膝骨性关节炎的早期诊断率,核磁共振检查更具优势，可以观察关节内及其周围软组织结构。
早期软骨的损害在X线片上常不能表现出来，关节镜检查可直接发现关节各种病变及对关节功能障碍的影响,是在直视下直接观察膝关节内各种组织变化,非常直观,可真实地反映病变程度,并能准确地反映病变部位,同时可以取组织活检,进行病理学检查,明确诊断,对指导膝骨性关节炎的治疗及预后有重要的价值,是目前其他检查，如X线及核磁共振所不能比拟的。
高频超声能反映膝骨性关节炎最早的病理改变,能反映出软骨局灶性变薄和缺损,声像图表现为软骨低回声带部分变薄和消失,在这些病灶区域还可见到软骨下骨的回声增强，提示软骨下骨的象牙样硬化和软骨缺损。

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对于以上辅助检查，在临床中要根据不同病症灵活运用，接下来，我将为大家具体讲解一下膝骨性关节炎的诊断与治疗。
五、诊断
关于膝骨性关节炎的诊断，这里是临床+实验室+放射学诊断标准，一共有6项，
①前1个月大多数时间有膝痛。
②X线检查显示有骨赘形成。
③滑液检查符合骨关节炎。
④年龄≥38岁。分页标题
⑤晨僵< 30分钟。
⑥关节活动时有骨响声。
满足①+②项或①+③+⑤+⑥项,或①+④+⑤+⑥项就可确诊。在临床，还有重要的一项就是结合查体，看是否伴有半月板、韧带等其他结构损伤。

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六、分级分型分期
下面，我们来了解一下膝骨性关节炎的分级、分型与分期。根据X线所示，可对膝骨性关节炎进行分级。
0级为正常膝关节。
Ⅰ级关节间隙可疑狭窄，可能有骨赘。
Ⅱ级关节间隙轻度变窄，有明显骨赘。

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Ⅲ级关节间隙变窄较明确，有中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，范围小。 Ⅳ级关节间隙明显变窄，有大量骨赘，软骨下骨骨质硬化极为明显，关节肥大及明显畸形。
我们看一下Ⅰ级这张片子，可见髁间隆起变尖，那么真的是髁间隆起增生变高了吗？它是变高了，但不是增生导致的变高，而是由于内侧胫股关节压力变大，对应的胫骨关节面出现了微骨折，关节面塌陷，使髁间隆起相对地看起来变高了而以。

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继续看一下分型，膝骨性关节炎可根据受累关节的不同，分为髌股关节型、胫股关节型、髁间型以及混合型。其中胫股关节型又可分为胫股内侧型和胫股外侧型，临床中，大部分患者为混合型。
根据症状的轻重，还可对膝骨性关节炎进行临床分期，早期，有不适感，活动劳累后疼痛， X线无明显改变， MRI可见软骨内部信号异常，但表面完整。
中期，出现持续疼痛，活动加重，关节轻微肿胀，压痛明显。 X线示增生的骨赘，关节间隙正常或稍有不对称， MRI可见软骨变薄，表面不规整，形成凹陷，有少数软骨缺失。
晚期，疼痛明显，静息痛，休息后无缓解，关节肿胀，出现明显畸形，屈伸活动明显受限，行走艰难。 X线可见关节及周围明显骨赘形成，或可见游离体，关节间隙明显不对称，或消失。 MRI可见软骨层大片缺失，软骨下骨异常。
推拿治疗通常适于早期、中期患者，但不是绝对的，还要结合患者的具体病情而定。

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七、鉴别诊断
明确诊断之后，接下来可以对膝骨性关节炎进行鉴别诊断，大家看一下，这些疾病都可引起膝痛，膝骨性关节炎痛点多在胫股内侧、外侧关节，或髌股关节。
【崆峒养生汇集|膝骨性关节炎的诊治】半月板损伤，主要表现为髌下痛，伸膝加重，查体在髌下髌韧带与侧副韧带之间，沿关节间隙有固定或局限性压痛，伸膝过程中尤为明显。 MRI可示半月板断裂、损伤。
侧副韧带损伤可出现膝痛，内外翻加重，胫骨股骨内外侧髁压痛，侧向试验（+）， MRI可示水肿、断裂。多见于内侧副韧带损伤。
交叉韧带损伤出现抽屉试验（+）， MRI可示水肿、断裂。
滑膜炎，会有膝关节的肿胀，皮温增高，处于半屈曲位缓解，浮髌试验（+）， MRI可示关节腔积液。
滑膜皱襞综合征，多因反复大量运动，常见于跑步爱好者，又称跑步膝，常见膝内侧痛，伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛逐渐缓解。 MRI示滑膜皱襞增厚。
髌腱炎，也就是我们之前讲解剖时所说的跳跃膝，表现为髌下疼痛，跳跃加重，超声可见低回声区，不仅可以提示髌腱炎，还可确定损伤范围。分页标题
髌下脂肪垫炎，在上下楼梯，下蹲时疼痛加重，髌下脂肪垫处压痛，髌下脂肪垫挤压试验（+），关节镜示脂肪垫形态、损伤程度、是否突入关节腔。
鹅足滑囊炎，主要是膝关节内侧疼痛，外翻外旋加重，鹅足局部压痛，彩超示滑囊积液。
腘窝囊肿，膝后方有酸胀、疼痛感，腘窝饱满可触及囊性肿物，轻度压痛，或无压痛，超声示囊肿。
腘肌损伤，最典型的表现是下蹲受限，腘窝轻度肿胀，压痛，腘肌功能检查阳性。
髂胫束综合征，表现为膝关节外侧痛，上下楼梯加重，摩擦感， ober试验（+）， MRI示髂胫束增厚，附着处水肿。
胫腓近侧关节错缝，表现为膝外侧痛，屈膝时旋转不利，踝背屈疼痛加重，腓骨头压痛（+）。
隐神经髌下支卡压，则为膝关节内下侧酸痛，麻木，胫骨内侧髁压痛（+）， Tinel征（+），局部皮肤痛觉减退。
感染，可发于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱，癌症、糖尿病、酒精中毒等，疼痛剧烈，肿胀，皮温升高，关节液浑浊，细菌培养（+）， WBC升高。

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八、治疗
了解了鉴别诊断，最后看一下治疗，主要包括手术治疗、非手术治疗和基因治疗。首先看一下非手术治疗。
健康教育，可以对膝骨性关节炎患者进行健康教育，以提高患者对危险因素的认识，提倡健康的生活方式，改善患者目前的生活质量。教导患者保护关节的原则和方法，比如减轻体重、选择合适的鞋袜、使用支架等。
功能锻炼，适当的功能锻炼，如肌力锻炼、关节活动范围锻炼、身体适应性训练，可使关节软骨在应力刺激下得到濡养，增强股四头肌肌力，防止和延缓关节软骨退变。
物理治疗，理疗形式多样，包括热敷、电疗、磁疗、红外线、水疗及离子渗入法等，有效地改善局部微循环，减轻继发炎症反应，阻止软骨内胶原纤维原转型，使软骨得到充分的营养，延缓软骨的退变。
药物治疗，包括中药和西药，西药治疗可分为解热镇痛药和非甾体类抗炎药。硫酸氨基葡萄糖可促进软骨修复。中药治宜补益肝肾、益气行血、祛风除痹、散寒除湿。如止痛四物汤、补肾活血方等。
针灸推拿治疗，针灸具有免疫、镇痛作用，通过对穴位的良性刺激，改善膝关节的微循环，促进炎性物质的吸收，从而缓解症状、恢复功能。
推拿能够解除粘连、滑利关节以恢复肌肉弹性，增加关节活动度，达到缓解症状的疗效。
关节腔注射疗法，是指对关节腔进行局部注射止痛、激素类药物。
针刀治疗，松解膝周筋膜肌肉，以减轻关节之间的压力。
手术治疗主要包括节镜下清理术、胫骨高位截骨术、软骨移植术，以及人工关节置换术。
基因治疗，目前对膝骨性关节炎软骨缺损的基因治疗是一种新的治疗手段。

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在众多治疗方法中，主要介绍一下中医小针刀治疗。结合手法及松骨针具，排除骨折、严重骨质疏松、韧带断裂、骨结核及肿瘤等推拿禁忌症，应用松骨针法治疗膝关节畸形疼痛积液关节炎。