医学界内分泌频道|两位大咖寄语世界卒中日：当糖尿病患者遭遇卒中，该何去何从？

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北京医院内分泌科主任郭立新教授世界卒中日寄语每年的10月29日是世界卒中日，卒中对人类的健康危害巨大。控制诱发卒中发生的基础疾病，比如糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、良好的血糖控制、血压控制、血脂控制，减少动脉硬化的发生风险，减少卒中的发生，让世界少一些卒中患者！复旦大学附属华山医院神经内科董强教授世界卒中日寄语

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每年的世界卒中日都有一个主题，今年的主题是卒中与运动，鼓励大家通过健康运动，减少卒中的发生风险。希望大家能够控制好各种卒中危险因素，尤其是高血压和糖尿病患者，管理好血糖血压。从终点事件的角度讲，希望患者能够更多的去选择减少心血管终点事件的新药，这些药物不仅可以管理血糖，同时减少了心脑血管事件的发生，这将有助于我们未来的健康的生活。
“中国糖尿病的最大特点就是患病率高， 1980年，我国2型糖尿病（T2DM）的患病率是0.67% ，而最新的研究结果显示，我国T2DM的患病率高达12.8% ，我国已经成为全球T2DM发病人数第一大国， T2DM会带来多种并发症的发生，尤其是认知障碍和卒中风险。 ”北京医院内分泌科主任郭立新教授表示。
“从卒中的危险因素上来讲，除了高血压就是糖尿病；在卒中的高危人群中，约1/3为糖尿病患者，因此，控制好血糖对卒中的防控至关重要。 ”复旦大学附属华山医院神经内科的董强教授说道。每年的10月29日是世界卒中日，而卒中是糖尿病常见的致死和致残性并发症，如何在治疗糖尿病时降低卒中以及认知障碍的发生风险呢？郭立新教授和董强教授带来了他的精彩解读。
01触目惊心！糖尿病增加认知障碍和卒中风险T2DM患者的糖化血红蛋白水平偏高会增加认知障碍的患病风险，血糖控制不佳（糖化血红蛋白≥10%）的患者比血糖控制良好的人群罹患认知障碍的风险高出50%[1] 。郭立新教授提示，患糖尿病后，糖尿病患者的认知障碍风险增加16% ，确诊为糖尿病后认知障碍风险每年将增加1%左右，严重危害人民的健康。一项研究显示，与血糖水平为5.5mmol/L的患者相比，血糖水平为6.4mmol/L的患者罹患认知障碍的风险增加18%[2] 。更加触目惊心的是，糖尿病患者的卒中风险比无糖尿病患者高很多， “糖尿病导致的大血管病变、微血管病变以及炎性等一系列的病理状态，极大的加剧了糖尿病患者卒中的发生风险。
曾有研究介绍，相较于无糖尿病人群， T2DM患者缺血性卒中发生风险升高2.3倍， T1DM患者升高6.3倍。这是非常可怕的。 ”郭立新教授介绍道。 “糖尿病的发病和老年认知障碍之间有着千丝万缕的联系，糖尿病和认知功能对老年人的健康来讲有着重要的影响。 ” 董强教授表示，糖尿病对卒中或者对卒中的高危人群的认知功能的影响一直是大家关注的领域。糖尿病不仅是血管性痴呆的高危因素，同时作为独立于血管性因素之外的危险因素，增加了阿兹海默氏病的发病风险。 02Lancet ：GLP-1受体激动剂降低缺血性卒中发生风险今年2月，著名医学期刊Lancet发表了REWIND研究探索性分析结果[3] 。研究显示，在随访期间，分配给胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂度拉糖肽的4949名参与者中有158名（3.2％）有卒中，在分配给安慰剂的4952名参与者中有205名（4.1％）有卒中。提示度拉糖肽可降低缺血性卒中 (HR 0.75 ， 95％CI 0.59-0.94 ， p=0.012) 。针对这一研究，郭立新教授表示，在该探索性分析中，度拉糖肽降低了卒中，尤其是缺血性卒中的发生率。这提示度拉糖肽和其他GLP-1受体激动剂可能对卒中风险人群有益。 “虽然GLP-1受体激动剂对大脑影响的专门研究尚未进行，但是像REWIND等大型心血管结局试验（CVOT）研究的数据提示我们， GLP-1受体激动剂类药物很有可能对T2DM的卒中风险降低具有保护作用。 ”董强教授分享了对这一分析结果的观点，他表示， GLP-1受体激动剂类药物对卒中终点事件的减少是非常显著的，在接近1万例患者中，卒中患者只占了不到5% ，但是就是这5%的患者中间，缺血性事件和非致残和致残性卒中的风险的下降都是非常显著的，可以看出新型降糖药GLP-1受体激动剂对于卒中高风险患者的潜在益处。机制方面，郭立新教授团队曾经在分页标题Cardiovascular Diabetology上刊文，探索了GLP-1受体激动剂对T2DM患者颈动脉斑块形态学和动脉粥样硬化生物标记物的影响。结果发现，干预52周后两组HbA1c无显著性差异，使用GLP-1受体激动剂组的患者BMI降低明显（P<0.05），总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平以及颈动脉内膜中层厚度平均值明显降低（p<0.05），提示GLP-1受体激动剂干预2型糖尿病改善颈动脉内膜中层厚度有效，这种对心血管的保护作用不依赖于血糖水平的降低，可能与血脂及炎性因子改善有关。郭立新教授强调，糖尿病患者卒中的发生率较高，这些研究结果提示，在制定未来的糖尿病患者卒中预防指南时或许可考虑使用GLP-1受体激动剂，以帮助糖尿病患者降低卒中的发生风险。 03Lancet Neurol ：GLP-1受体激动剂使认知障碍风险降低了14 %郭立新教授表示， T2DM合并认知功能障碍的患者，在糖尿病的管理上会面临巨大的挑战，造成个人和家庭的沉重负担，且轻度的血糖异常就可以发生认知障碍。因此对于T2DM患者的认知功能保护是非常重要的。然而目前有效的认知功能保护手段非常有限。今年6月， Lancet Neurol 发表了REWIND研究探索性分析结果[4] 。结果显示度拉糖肽组的实质性认知障碍风险降低了14 %（HR 0.86 ， 95%CI 0.79-0.95；p = 0.0018）。郭立新教授认为，该探索性分析显示，度拉糖肽可能减少糖尿病患者的出现认知障碍的风险，提示我们今后对这种药物的进一步研究可集中在脑健康和认知功能上去进行深入探索。

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“GLP-1受体激动剂除了降糖外，在认知障碍、心脑血管疾病等其它方面也能带来获益，实现了一举多得。 ”郭立新教授说道。对于这一研究，董强教授表示， GLP-1受体激动剂对血管内皮的保护机制是肯定的，但是它是否通过单一的机制来改变了患者的认知障碍，目前还没有非常好的证据支持。或许可以说在多种机制的共同作用下、在具有高风险认知障碍的群体中间，能够看到它的作用。该事后分析对临床有着巨大的价值和意义，同时GLP-1受体激动剂也是这一领域非常有前景的药物。
参考文献：[1] Glucose levels and risk of dementia. N Engl J Med 2013 Aug 8;369(6):540-8.[2] Risk of Dementia in Seniors With Newly Diagnosed Diabetes: APopulation-Based Study. Diabetes Care 2015;38:1868–1875.[3] Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial.https: //linkinghub. elsevier. com / retrieve / pii / S0140-6736 (19) 31149 - 3[4] Cukierman-Yaffe T, et al., (2020). Effect of dulaglutide on cognitive impairment in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND trial. Lancet Neurology, DOI: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(20)30173-3.专家简介

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郭立新教授

北京医院内分泌科国家老年医学中心中国医学科学院老年医学研究院内分泌科主任
中华医学会糖尿病学分会候任主任委员
中国医师协会内分泌代谢科分会副会长
北京医师协会内分泌专科医师分会会长
北京医学会糖尿病学分会前任主任委员
中国药品安全合作联盟专家委员会副主任委员
《中华糖尿病杂志》副总编

专家简介

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董强教授

曙光学者、上海市优秀学科带头人、上海市医学领军人才、上海领军人才分页标题
复旦大学附属华山医院神经内科主任
中华医学会神经病学分会副主任委员、中国卒中学会副会长
上海市医学会神经内专委会主任委员、上海市医师协会神经内科医师分会会长
上海市神经系统疾病临床医学中心主任、上海市神经内科质控中心主任
中华神经科杂志副总编辑、SVN副总编辑
上海市十佳公共卫生工作者（2015）
上海卒中学会常务副会长、上海卒中学会青年理事会理事长

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