胸膈|漫谈热扰胸膈证与结胸证的区别及其用方疑惑呼吸疾病|胸膈|热

热扰胸膈证与结胸证都有“心中结痛”一症，不过致痛的原因是不同的。热扰胸膈之心中结痛临床主要表现为患者自觉心胸部如有物支撑，结闷疼痛，然胸部则无按之痛，且心下部位按之亦柔软。这是由于无形邪热郁于胸膈之间，气机塞滞造成的，治以清热除烦，用栀子豉汤。

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【胸膈|漫谈热扰胸膈证与结胸证的区别及其用方疑惑】结胸证虽胸中亦有结痛感，但胸部及心下均硬满，按之痛疼明显加重。或表现为心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。邪结高位者，或尚表现项强如柔痉状，治以荡实逐水，用大、小陷胸汤。
结胸证的成因在以前的文章中有专门论述，故不在赘述。热扰胸膈证的成因从《伤寒论》中条文看，本证的形成，原因大致有三：
1.误用汗、吐、下法治疗，有形之邪虽去，而无形余热留扰于胸膈乃成。
2.外感疾病过程中，邪气初步入里化热，尚未归并胃肠，仅郁于胸膈。
3.热病后期，邪势已挫，但余热未尽，而留扰胸膈。
虽有上述不同成因，但其病理机制总为郁热在胸。由于胸中郁热有轻有重，则本证在心烦懊恼主证前提下，又可见胸中窒（自觉胸中堵闷不舒），心中结痛（胸中如有物支撑，结闷作痛），身热等证。

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治疗宜用清宣郁热之法，栀子豉汤是其代表方剂。在具体运用时，还可根据不同的临床表现，加减为枳实栀子豉汤、栀子干姜汤等。因本方药性苦寒，故脾胃虚寒，大便经常稀薄（旧称微溏）者，当禁用或慎用。
另有部分学者认为热扰胸膈，其气在上，故涌而吐之以祛除邪气，予栀子豉汤是为涌吐剂。笔者经多方分析，发现本方很少会出现涌吐现象，因而并不能把栀子豉汤并为涌吐剂，其理由如下：
①从适应证的病机来看：《伤寒论》中有关原文描述栀子豉汤证的适应证是以虚烦不得眠，心中懊恼为主，乃因邪热郁于胸膈造成的，此邪非有形之邪，而是无形之热，故不能用祛有形实邪之吐法治疗。
②从药物作用来看：栀子性苦寒，历代本草均认为是导热泻火之品，豆豉辛甘苦寒气轻味薄，亦为清热之药，二药本身并无涌吐作用，况且论中以栀子生姜豉汤用于兼呕吐者，一个方子既治呕，又催吐，于理不通。

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③从临床运用看：观《伤寒论》中栀子豉汤证6条均未提及“吐”字，后世医案也未见服汤后得吐的记载，或云个别患者服药后有作吐的，乃是胸中热邪与药力相搏，激发胃气逆所致，此时邪热可随吐而解。这种吐其实是一种极偶然的正气祛邪外出、郁开热解的表现，并不能由此得出本方便为涌吐之剂的结论。
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