案例介绍 现病史：患者于1天前无明显诱因突发左侧胸痛 ， 呈针刺样 ， 当时感心悸、气促、休息后可缓解 ， 偶有咳嗽、患者坚持上班1天后感觉症状加重 ， 来我院急诊科就诊 ， 听诊：患者气管居中 ， 双侧胸廓对称 ， 左肺叩诊呈鼓音、听诊呼吸音 ， 语颤减弱 ， 呼吸急促 ， 大汗 ， 血氧饱和度80% 。 行胸部CT示：左侧液气胸 ， 左肺组织压缩80% ， 肺不张 ， 患者予以“左侧液气胸”收入院治疗 。
诊疗过程：患者入院当天采用中心静脉导管进行左侧胸膜腔穿刺闭式引流术 ， 术后水封瓶内可见气泡逸出 ， 水柱随呼吸波动 。 同时给予抗感染 ， 镇咳 ， 氧疗 。 第二天患者主诉气促仍无改善 ， 检查胸腔闭式引流管无水柱波动 ， 无气泡逸出 ， 听诊左肺呼吸音消失 ， 紧急复查胸片提示左侧液气胸 ， 肺组织压缩约90% ， 考虑引流管堵塞 。 立即更换22号胸引管重新行左侧胸腔闭式引流术 ， 术后气体引流通畅 。 经处理后患者胸闷气促症状缓解 。 第四天水封瓶内水柱可随患者呼吸波动 ， 没有气体逸出呼吸平顺 ， 听诊双肺呼吸音正常 ， 转至呼吸内科继续治疗 。
一、针对以上案例患者采取胸腔闭式引流减压措施后 ， 存在哪些护理风险问题？
①胸导管意外脱落导致胸腔与大气相通 ， 形成开放性气胸 ， 或气体引流突然中断致胸腔内压骤升 。
②水封瓶意外倒地、严重倾斜或管道连接口松脱导致胸腔与大气相通 ， 大气压将大量空气压入患者胸腔 。
③胸腔内及切口感染 。
④未能及时发现置管过程中损伤大血管导致的血胸或引流不畅 ， 致使发展为高压气胸 ， 导致患者发生呼吸循环衰竭 。
（1）妥善固定胸引管：高举平台双重固定 ， 胸导管出胸腔后与皮肤形成接近90°的较大弧度 ， 再进行二次固定 。 引流管长度既要便于患者翻身活动 ， 又要避免引流管过长扭曲受压 。 对清醒患者做好健康宣教 ， 对于躁动不能配合的患者 ， 给予适当的保护性约束 。
（2）防止意外：床边常规准备两把大号止血钳 ， 搬动患者时使用止血钳将引流管双重夹紧 ， 防止在搬动过程中发生引流管滑脱、漏气或引流液反流等意外情况 。 若引流管不慎滑出胸腔时 ， 立即捏闭引流管口皮肤 ， 同时派人通知医师 ， 嘱患者呼气 ， 迅速用凡士林纱布或胶布封闭引流口 。 同时严密观察患者病情变化 ， 然后考虑是否需要重新置管 。 如果引流管连接处脱落 ， 立即用双钳双重夹闭引流管 ， 再重新消毒更换引流管及水封瓶 。
（3）保证引流装置全程密闭：胸导管及引流管各连接口要吻合紧密 ， 引流管出口在水封瓶内 ， 没入水下1-2cm与大气隔绝 ， 并保持水封瓶持续直立 ， 水封瓶挂于床沿或置于地上不易被踢到的稳妥处 ， 并对患者及家属做好宣教 。
（4）预防胸腔内及切口感染：
①水封瓶位置：任何时候水封瓶内液平面都应低于引流瓶胸腔出口平面60cm ， 以利于有效引流及防止水封瓶内液体反流进入胸腔 。
②防止胸腔积液、积血或渗出物堵塞引流液：可根据病情定时捏挤引流管 ， 应由胸腔端向引流瓶端的方向挤压 ， 切不可由外向胸腔内挤 。
③引流装置及伤口护理：严格执行无菌操作 ， 一次性使用引流装置每周至少更换一次或根据医嘱及引流情况增加更换次数；伤口敷料每1-2天更换1次 ， 有分泌物渗湿或污染时随时更换 。
引流管内的水柱随呼吸上下波动或气体自水封瓶液面逸出表示引流通畅 。 必要时可请患者做深呼吸或咳嗽 ， 以便观察 。 若水柱波动不明显 ， 甚至出现呼吸困难加重、发绀、大汗、胸闷、气管偏向健侧等症状 ， 可能为引流管不通畅或部分滑出胸膜腔 ， 应立即通知医师及时更换导管或作其他处理 ， 如患者行闭式胸腔引流术后 ， 水封腔内无明显气体溢出 ， 摄片显示肺压缩面积没有减少 ， 于是采取了负压引流的方式 ， 效果显著 。 负压引流的方法由于存在一定压力 ， 可以使患者胸腔内滞留的积血、积气及时被引流出来 ， 防止患者出现长时间胸腔积血或者积气逆流的情况 ， 从而有助于加快患者恢复 。 使用负压引流时 ， 一定要做好每一个细节处理 ， 在调压腔内倒入适量无菌的生理盐水 ， 连接负压吸引器 ， 调节负压到8～12cm水柱 。 只有 。 如同时引流液体 ， 应观察和记录引流液的量、色和性状 ， 若引出鲜红色血液应及时报告医生 ， 同时严密观察患者血压变化及出血量 。
三、针对此案例 ， 我们对于拔管的指征应该如何正确评估？分页标题
置管48～72小时后 ， 水柱无波动 ， 同时摄片提示患者的肺部已复张 ， 此时可以先夹管24小时 ， 当患者再未出现气急等不适 ， 表示病情已经稳定 ， 可进行拔管操作 。 拔管时 ， 嘱咐患者深吸气然后屏住呼吸 ， 医护人员则迅速拔除引流管 ， 并收紧预留在患者伤口处的缝线 ， 同时使用无菌纱布覆盖 。 拔管后还需要继续认真观察患者是否存在胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、皮下气肿等症状] 。
总结
胸腔闭式引流术是气胸急救、治疗的有效方法 ， 对护士来说 ， 必须熟练掌握其护理常规 ， 可以科学看待患者的病情变化 ， 一旦发现异常情况 ， 必须及时采取相应措施 ， 这对于气胸患者的及早康复有着举足轻重的作用 。
[1]盛菊平.自发性气胸行胸腔闭式引流术的护理体会[J].护理研究2020 ， 23（4）：156-157.
[2]周小霞,李芳,李婷婷,等.细致化护理在妊娠高血压剖宫产产妇中的应用效果及其对产妇自我效能的影响[J].实用心脑肺血管病杂志2018,103(12):350-352.

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标题：美之居|做胸腔闭式引流减压，要注意这些问题