健康报|“国考”成绩单背后的逻辑

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□首席采访人员姚常房
2398家三级公立医院的绩效考核成绩单像“体检报告”一样，以一串串数字标记着我国高等级医院的“身体状况” 。数字背后凝聚着公立医院方向性、全局性、规律性的改革举措和推动医院发展的关键要素，为引导公立医院发展提供了航标。
四级手术对决
大医院之间比什么？“国考”里藏着一些答案。
近3年，全国三级公立医院医疗技术难度稳中有升，综合医院病种组合指数（CMI）由2016年的1.015增加至2018年的1.016 ，其中北京市（1.3）、上海市（1.13）位于全国前列。
2018年，全国三级公立医院出院患者手术占比27.4% ，微创手术占比15.9% ，四级手术比例16.4% ，均较2016年有所提升。
CMI代表了医院收治疾病的疑难危重情况，尤其被大医院看重。它与四级手术一起体现着医疗技术的难度，导向疑难危急重症的功能定位。同时， CMI作为疾病诊断相关分组（DRGs）应用体系中的核心指标之一，直接关系医院的“钱袋子” 。某种意义上， CMI、四级手术是顶尖医院“高手过招”的必备武器，也是“C位”之争的关键指标。
因此， “国考”中，每家医院的CMI值、四级手术占比等成为大家关注的焦点。
此次“国考” ，排名前三位的是北京、上海和浙江。
浙江省卫生健康委副主任俞新乐说，三四级手术比例每年平均增长15% ，全省三甲医院平均住院日从2016年的8.61天下降到2019年的6.98天，主要病种费用负增长或低增长。
在中部，安徽省“省状元”——中国科学技术大学附属第一医院虽然在全国综合医院排名第31位，但是医院四级手术占比排名却是全国第6位。
该院执行院长刘连新表示，这与医院很早就谋篇布局有关，在国家考核之前，医院就引入管理工具DRG 。 DRG中的CMI和三四级手术占比，既作为年度考核指标，又用于修正住院工作量及手术工作量的绩效奖励，同时，关注四级手术、微创手术、外科病人住院手术率、平均住院日等，而且将过去的一年一考核调整为月度、年度考核，发现问题，及时改进提升。
在西部，西藏自治区CMI值3年间提高0.11 ，进步最快。
各省市、医院不仅在CMI上铆足了劲，更用可持续的理念拼实力。
中国工程院院士、清华长庚医院院长董家鸿说，此次考核中，医院CMI值在北京地区排名第三，但是住院病人人均费用、门诊次均费用都低于北京平均水平，药占比只有25% 。 “这说明，医院治疗的疾病比较复杂，但是治疗费用较低，对老百姓而言这样的服务既经济又优质。 ”
“一个硬币有两个面”
成绩单上的每一个数字背后都有复杂的内涵。在北京市医院管理局副局长吕一平看来，很多数字都有一个特点——“一个硬币的两个面” 。
她举例， 2016年～2018年，三级公立医院下转人次增长了45% ，说明医疗机构正朝着分级诊疗的方向发展。但是2018年的下转患者数量是1300万人次，而我国当年的诊疗人次是13.6亿，实际下转率不足1% 。从这个角度上看，分级诊疗仍然任重道远。一些地区存在着超大规模的三级医院，这在一定程度上会对患者起到虹吸作用，不利于分级诊疗的实施，从卫生经济学上看，这肯定是一个花钱更多的医疗过程。因此，一个地区要构建什么样的分级诊疗体系是值得深思的。
吕一平说，随着非首都功能疏解和京津冀协同发展的总体推进，北京市对城区大型医疗机构规模进行了严格限制，从市属医院来看，单体医院都没有超过2000张床位。 “这是比较适宜的，也符合国家绩效考核‘从规模扩张型向效率效益型转变’的指导思想。 ”
从“国考”指标体系来看，医疗质量指标共有24个，占了全部55个指标的近一半。分页标题
“这部分指标真正体现了医疗管理的最终结果，也反映了医院服务能力、服务效率和服务质量，应该也是所有医疗管理者关注的重点。 ”俞新乐特别关注这些指标，也正是这些点勾画出了浙江省医疗质量的高点和短板。
他说，在医疗质量监测指标中，浙江有7个指标高于全国，其中出院手术占比比全国高7.77个百分点，微创手术占比比全国高1.78个百分点，电子病历应用功能水平分级比全国高0.44 ，手术患者并发症发生率比全国低0.17个百分点， I类切口手术部位感染率较全国低0.01个百分点，低风险组病例死亡率比全国低0.02个百分点。但是，也有3个指标落后于全国，分别是出院患者四级手术比例较全国低0.05个百分点，室间质评参加率较全国低14.04个百分点，抗菌药物使用强度（DDDs）较全国高1.31 。
“四级手术比例较全国低0.05个百分点，有点超出预期。 ”俞新乐说，在近几年的医疗质量数据分析中，三级医院三四级手术例数增长较明显， 2019年较2016年增长了62.9% ，但四级手术比例低于全国水平，也提醒还有短板，各医院间发展还不平衡。
“这只是一个起点”
尺有所短，寸有所长， “国考”不仅仅是个排名，更多是帮助医疗机构“认识自己” ，让医院既了解自己先进、好的一面，又清楚地看到短板、薄弱点和不足。而恰恰是后者，才是医院更要努力的方向。
四川省在此次绩效考核中成绩亮眼，全国排名第9 。其中，四川大学华西医院更是取得了综合医院排名第2名的佳绩。
但是，四川省卫生健康委副主任宋世贵也看到，该省手术管理、电子病历系统应用水平分级评价、麻醉医师占比、科研项目立项等指标还存在短板，凸显了全省医院信息化建设水平发展不均衡，民族地区信息化水平落后于其他地区，专科医院水平低于综合医院。同时，三级公立医院学科建设、危急重症救治及科研能力与全国发达地区存在一定差距，全省不同地区同级别医院间技术水平、医疗质量、内涵建设等也参差不齐。
宋世贵说，下一步将继续以公立医院绩效考核为抓手，引导三级公立医院进一步落实功能定位，提高医疗服务质量和效率。
“北京刚开始做绩效考核的时候，大家认识上不太统一，有一些还纠结于某个指标适不适合自己这件事上。 ”吕一平坦言，现在早已没了这种纠结，北京版绩效考核已进行了近10年，每一年修改指标都非常顺利，不会有颠覆性的意见出现。这是因为这么多年的引导，大家已经把绩效这件事想透了，认可绩效对医院发展有作用。面对此次国家的考核，北京市属医院应对比较从容，对考核结果的看待上也很理性，不再因为排名前后的问题而伤脑筋。
浙江大学医学院附属第二医院党委书记王建安说，考核成绩虽然不能反映医院的所有方面，却是医院真实状况的反映。此次全国考核，维度上比较全面、科学，对推动整个三级公立医院发展具有积极作用。不过，三级医院概念很大，千差万别，而且所在区域内对其定位也有差别，完全按照同一模式进行评价有局限性。另外，有些指标也需要理性看待。比如手术占比，有的医院在复杂疾病的药物治疗上已经达到国际先进水平，可以用药物控制相关疾病，为什么非要做手术呢。如果大家千军万马都去抢着“开刀” ，未必是好事。
王建安建议弱化排名，取而代之的是详细分析每家医院的优缺点，并给出改进建议。当然， “国考”只是起点，不是终点，未来对医院的要求会更加严格。
【健康报|“国考”成绩单背后的逻辑】董家鸿也表示，无论哪种评价，总有一定局限性，只要找出差距，改进自己就可以，不要去计较排名。国家统考让政府的引导有了具体的指标指引，是一个杠杆，提供参照系，持续改进，找差距、补短板。未来，国家考核指标在不断完善中，应该重点关注品质、安全，以及成本效益、满意度。分页标题