朱晓晓心电资讯|心电图的那些导联但正如一个好的足

但正如一个好的足球运动员，一定会在何时的时间出现在何时的位置，导联亦是如此，本身无优劣，能够在何时的场合使用何时的导联，才能最大程度地显露心脏的问题。
在心电图导联的大家族里，所有导联实际可分为两类，双极导联及“改良的”双极导联。双极导联包括I、II、III导联，分别由右上肢-左上肢，右上肢-左下肢及左上肢-左下肢组成。而改良的双极导联包括V1-V6和aVR、aVL及aVF导联。

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图1：心电图导联的组成。
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II导联
【朱晓晓心电资讯|心电图的那些导联】在所有的导联中， II导联绝对称得上一线大明星，心电图的额面6轴系统中， II导联为60° ，多数的P波电轴为45-60° ，因而窦性P波在II导联一定是正向的，且因P波电轴和其最接近， II导联P波振幅一定最高。 I导联P波也是正向，但其振幅常常低于II导联。因而，在判断是否为窦性心律时， II导联是我们很常用的导联，心电图的节律导联，常常选择的也是II导联。
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V1导联
V1导联也不差，因其位置更接近右心，对于P波，其可以记录到先正后负的双向波，前面代表右房激动，后面发表左房激动，也是十分常用。而且，对于室早或室速的患者，我们可以根据V1导联判断其起源位置，呈类右束支传导阻滞者，起源自左室，呈类左束支阻滞者，起源自右室。
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aVR、aVL、V7、V8、V9导联
而aVR、aVL甚至V7、V8、V9这些导联，就没有上述导联那么多的曝光度，但这并不能妨碍他们成为有用的导联。
比如对于下壁心肌梗死或怀疑有后壁心肌梗死的患者，我们一定会加做V7-V9导联，来观察后壁导联ST段的情况，在此时，对于后壁心肌梗死的判断，其他导联的作用均不能和V7-V9相比。
而对于胸痛的患者，当观察ST段抬高时，我们不但要看下壁导联和胸前导联来判断是否为下壁心肌梗死还是前壁心肌梗死，有时患者表现为aVR导联ST段抬高，下壁和胸前多发导联ST段压低（图2），反而提示为前降支近端或左主干的病变，更为高危。虽常见，但这种超高危的心电图预警，却奠定了aVR导联在心肌梗死届的重要地位。除了在ACS方面的重要作用外， aVR在心律失常领域同样混得风生水起，有多少心电图aVR上的P波不是倒置的，而被踢出了窦性心律的大家族！可能连起来足够绕地球一圈。

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图2：中年男性，胸痛入院，多导联ST段压低，但aVR导联ST段抬高，冠脉造影提示前降支近端闭塞。
相比aVR导联， aVL导联的存在感就要差很多。表面看起来ACS和心律失常，心电图应用较多的两大心内科疾病，和它都不沾边。但真的是这样吗？在1例下壁心肌梗死患者中，在下壁导联ST段抬高尚不明显时， aVL导联即已出现了明显的ST段压低（图3）。

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图3：下壁心肌梗死，可见aVL导联ST段压低。
最近《Circulation》杂志发表了一个前壁心肌梗死罪犯血管部位的定位方法（图4），下壁导联ST段压低者，阻塞部位在前降支近端；下壁导联ST段抬高者，阻塞部位在前降支远端（上述的远近均是相对于第一对角质而言）。

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图4：前壁心肌梗死罪犯血管定位。
看起来有些绕有些麻烦，如果借用aVL导联，则会更加清晰明了：前降支近端闭塞，损伤向量指向左上， aVL导联ST段抬高；前降支远端闭塞，损伤向量指向左下，和aVL导联方向呈现钝角， aVL导联ST段压低，也就是在前壁心肌梗死患者中， aVL导联ST段抬高者，阻塞部位在近端；aVL导联ST段压低者，阻塞部位在远端。
娱乐圈需要小鲜肉的流量维持繁华，也需要老戏骨的演技塑造经典，心电图也一样，既需要II导联判断常见的窦律，也需要aVR、aVL识别不常见的高危的心梗，让每个导联在合适的时间出现在合适的地方，使每个导联发挥最大的诊断价值，是我们心内科医生重要的职责吧！