心脑血管|人类健康的头号杀手～急性心肌梗塞 |心肌梗塞|

forest医生祥子从事心脑血管疾病几十年，遇到不少心梗患者，对心肌梗塞的典型临床症状和防治做了精简归纳，现分享给大家，予以警惕。
我们在现实生活中或者媒体上经常会看到一些突发倒地事件，比如某某人在路上散步时突发倒地；有时遇到某人在情绪激动时突发倒地；还有人于早晨起来上厕所时候突发倒地……
当然，还有一部分人在睡梦中出现窒息现象，这些情况究其病因多是突发心肌梗塞所致。
心肌梗塞是心肌缺血的缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血液供应急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。属冠心病严重类型。
在九十年代之前健康教材或刊物多认为欧美最常见，近年来，我国也多有报道，发病人群以华北地区较多。
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【病因】
心肌梗塞的基本病因是冠状动脉粥样硬化，偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致，造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步减少或者中断，使心肌严重而持久的急性缺血达一小时以上，即可发生心肌梗塞。管腔内血栓形成、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，使心排血量骤然增加，冠状动脉灌流量锐减。重体力活动、情绪过分激动或血压急剧上升，导致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。
心肌梗塞往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，安静睡眠时，用力大便后发生。这与餐后血脂增高，血液粘稠度高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成；睡眠时，迷走神经张力增高，易使冠状动脉痉挛；用力排便时心脏负荷增加有关。
心肌梗塞后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。
【临床表现】
临床表现多与梗塞的大小、部位、侧支循环情况密切相关。
一、心肌梗塞先兆
多数病人在发病前数日至数周会表现为乏力，胸部不适、疼痛，活动时心悸、气急、烦躁等先兆症状，其中以新发生心绞痛(初发型心绞痛)或原有的心绞痛加重(恶化型心绞痛)最为突出。
心绞痛发作较以往频繁、性质较为剧烈、持续时间较长、含化硝酸甘油或速效救心丸效果较差、诱发因素不明显，疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗淋漓和心动过缓，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等。
同时还会出现心电图异常改变。即ST段一过性明显抬高(变异性心绞痛)或压低， T波倒置或增高(假性正常化) ，应警惕近期内发生心肌梗塞的可能。
发现心梗先兆应及时住院治疗，以避免心肌梗塞的发生。
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二、心肌梗塞症状
1、疼痛
心前区疼痛是心肌梗塞最早出现的症状，多表现为心前区或者胸骨下绞痛或压榨样疼痛，一般没有明显诱发因素，常发生于安静时，程度较重，持续时间长，可达数小时或数天，休息和含化硝酸甘油多不能缓解。
病人表现为烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始就表现出休克或急性心力衰竭。
部分病人疼痛位于上腹部，易被误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，易被误诊为骨关节疼痛。
2、全身症状
会有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快。体温一般在38°C ，很少超过39°C，持续一周左右，一般在疼痛发生后24－48小时出现，程度与梗塞范围呈正相关。临床易被误诊为感染。分页标题
3、胃肠道症状
疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与坏死的心肌刺激了迷走神经和心脏排出量降低、组织灌注不足等有关。有的会伴有肠胀气，严重的会发生呃逆。
4、心律失常
75－95％患者都伴有心律失常，多发生在发病的1－2周，而以24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、昏厥等症状。
5、低血压和休克
疼痛期低血压常见，但未必是休克。如果疼痛缓解了，收缩压仍然低于80mmHg ，伴有烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、脉搏细弱而快，甚至昏厥者，就是休克表现。
休克多在发病后数小时或者一周内发生，主要是心源性休克，为心肌广泛坏死、心排出量急剧减少所致，约见于20％的病人。
6、心力衰竭
主要是急性左心室衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，发生率约32－48％。出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝肿大、水肿等右心衰表现，可伴有血压下降。
【诊断要点】
心肌梗塞的诊断必须至少具备下列三条标准中的两条：
1、缺血性心痛病史
2、心电图动态异常变化：T波高耸， ST段抬高与T波融合成单向曲线， Q波形成。
3、心肌坏死血清标志物浓度的动态改变。
另外，尚需注意无Q波心肌梗死，其心电图特征是：先ST段普遍降低，继而T波倒置，但始终不出现Q波。
【鉴别诊断】
心肌梗塞的诊断需和以下疾病相鉴别：
1、心绞痛
2、急性心包炎
3、急性肺动脉栓塞
4、急腹症
5、主动脉夹层动脉瘤

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【治疗原则】
及早发现、及早住院，加强住院前的就地处理，保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞进一步扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理心律失常和各种并发症，防止患者猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能心肌。
【预防】
心肌梗塞的预防主要在于预防动脉粥样硬化和冠心病。注意调整情绪，食用清淡易消化食物，戒烟酒，保持大便通畅。
冠心病病人长期口服肠溶阿司匹林或者潘生丁，以对抗血小板的凝集和粘附，患者及家属应多多了解心肌梗塞相关知识，及早意识到心梗对人体的危害性，从而避免延误就诊。
【注意】
若出现胸闷、疼痛和心前区不适症状，应立即平卧休息，舌下含化硝酸甘油，可五分钟重复一次；如没有硝酸甘油也可用速效救心丸或麝香保心丸替代；有条件的应立即吸氧，可避免心肌梗塞进一步加重。及时拨打120 ，应及时住院就诊。
【警示】
1、急性心肌梗塞是一种能够危及生命的严重心脏病，加强预防，早期诊断、治疗，严格监护和积极治疗合并症是改善预后的重中之重，死亡的原因有心源性休克、心室破裂、严重心力衰竭、严重心律失常。
2、积极预防、治疗高血压，如果出现胸闷、胸痛、大汗淋漓症状或者怀疑是心肌梗塞的患者应及时住院诊治。
3、定期复查心电图、心肌酶谱，密切观察病情，对不稳定心绞痛要高度重视，必要时应做心血管造影。
4、对冠心病的治疗要有耐心，千万不要急于求成。如有心绞痛，在明确病因的情况下及时治疗心绞痛。
随着医疗技术的不断提高，先进设备的逐步完善，心脏支架植入术、溶栓疗法对心肌梗死的治疗取得了较为满意的疗效。
心肌梗塞的预后和梗塞面积大小与侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。

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【心脑血管|人类健康的头号杀手～急性心肌梗塞】