血液疾病|骨髓增生异常综合征（MDS）是怎样一种病？ |

专家简介：张敏，医学博士，主任医师，教授，华中科技大学同济医学院附属协和医院血液科硕士生导师。擅长白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症及其他血液系统疾病的诊断和治疗。
（一）MDS是怎样一种病？
骨髓增生异常综合征(MDS)是一组起源于造血干细胞，以血细胞发育异常，高风险向急性髓系白血病( AML)转化为特征的难治性血细胞质、量异常的高度异质性恶性血液病。任何年龄男、女均可发病，约80%患者大于60岁。 MDS可分为原发性MDS和继发性MDS 。
（二）为什么会患MDS呢？
如果要给MDS确定一个罪魁祸首，那它就是造血干细胞。人体血液系统中各种成熟的血细胞(包括红细胞、白细胞、淋巴细胞等)都有生老病死，一旦寿终正寝，就需要源源不断的后备军加以补充，造血干细胞就是产生这些“后备军”的“老祖宗” ，它能够自我更新并且具有分化成为各类成熟血细胞的潜能，只要机体有需要，造血干细胞就会源源不断地为我们的机体输送各种血细胞，以维持机体内环境的稳定和运转。
但是， MDS患者的造血干细胞不仅存在质量异常，也出现了数量异常。这些异常的造血干细胞不能繁衍出足够数量和正常功能的子子孙孙——各种血细胞，导致MDS患者出现一系或者多系血细胞减少——如白细胞减少、贫血和/或血小板减少。不仅如此，这些“差劲”的造血干细胞还繁衍出了大量的“残疾细胞” ，缺胳膊少腿，不仅没有正常血细胞的功能，反而妨碍正常血细胞发挥作用。因此， MDS患者容易出现感染、乏力、盗汗、体重减轻、恶液质等。假以时日，当这些异常造血干细胞越来越多，在体内超过一定比例后，就进展到急性髓系白血病（AML）阶段了！OMG! 很可怕吧！OK, 这里有个问题：MDS干细胞发生问题的病因是什么？知己知彼，百战不殆嘛！
目前，原发性MDS的确切病因尚不明确，其中，老年、男性、抽烟、基因突变、表观遗传学改变、染色体异常或骨髓造血微环境异常与MDS密切相关。继发性MDS可能与放化疗治疗史（如烷化剂、拓扑异构酶抑制剂、放射线）或者有机毒物接触史等有关。一般来说， MDS/AML是一个多因素、多步骤、连续动态的发生发展过程。

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（三）MDS的临床表现是什么？
MDS的临床表现与血细胞减少的程度和系别有关。如成熟红细胞减少表现为不同程度的贫血（血红蛋白低于120g/L），容易出现乏力、纳差、睡眠质量差；白细胞减少表现为患者免疫力下降，容易出现呼吸道、消化道、皮肤软组织的感染发热；血小板减少表现为容易出血，如口腔牙龈出血、眼底出血、血尿便血等；另外，还有肿瘤恶液质状态，表现为消瘦、低白蛋白血症等。这些症状在不同亚型的MDS之间会有一定程度的差别，但是并没有特异性。
（四）MDS如何诊断？
MDS诊断需要满足2个必要条件和至少1个主要条件。
（1）必要条件：①持续一系或多系血细胞（红细胞、粒细胞、血小板）减少至少4个月（若存在原始细胞增多及MDS相关的细胞遗传学异常，无需4个月）；②排除其他可以导致血细胞减少或者发育异常的血液病或者其他疾病。
（2）主要条件：①一系或多系骨髓细胞（红系、粒系、巨核系）发育异常≥10%；②环形铁粒幼细胞（铁染色）≥15%或环形铁粒幼细胞≥5%（铁染色）伴SF3B1突变；③骨髓涂片显示骨髓原始细胞占比5%-19%或者外周血涂片原始细胞占比2%-19%（无急性白血病特异性基因存在）；④常规核型分析或FISH检查显示典型染色体异常。
（3）复合标准：满足（1）但不满足（2）者，但具有典型临床特征时，如大红细胞性输血依赖性贫血，如果符合以下两条或以上考虑临时诊断MDS ， ①骨髓病理或/免疫组化支持MDS ，如幼稚前体细胞异常定位（ALIP）、CD34+细胞成簇分布和发育异常的小巨核细胞≥10%；②骨髓细胞免疫表型存在多个MDS相关异常，支持单克隆髓系细胞；③分子生物学方法发现髓系细胞存在MDS相关突变，支持克隆造血，此类患者需要定期随访。分页标题
（五）MDS进行预后评估是怎么回事？
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简而言之，要进行MDS的个体化治疗，首先就应该根据患者骨髓原始细胞比例、血常规检查中血红蛋白量、血小板、中性粒细胞数量和染色体核型进行预后评估（见上表）。预后评估系统将MDS患者纳入不同的危险度分层中：极低危、低危、中危、高危和极高危5个大组。每组患者的一般情况、生存时间、治疗方案的选择、治疗反应性存在很大差别，因此， MDS患者的预后分层相当重要。但是，由于MDS相关检查、诊断和预后分层的复杂性，对于患者们医从性的要求、以及对于就诊医疗机构和接诊医生的要求较高，所以，建议各位病友尽量去血液病专科建设较好、规模较大的医院就诊，以免延误诊断和后续治疗。
（六）如何治疗MDS?
（1）对症支持治疗：成分输血、预防感染、抗感染、祛铁治疗；
（2）促进/改善造血：可考虑用EPO、雄激素，粒细胞减少感染者可以用粒细胞集落刺激因子或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（可以理解为升白药）；
（3）生物反应调节剂：沙利度胺及来那度胺对伴单纯5q-的MDS有较好的疗效；
（4）表观基因组修饰（阿扎胞苷和地西他滨去甲基化）：阿扎胞苷和地西他滨能逆转MDS抑癌基因启动子DNA过甲基化，改变基因表达，从基因水平上治疗，延迟MDS向AML转化；
（5）联合化疗：适合于年龄低于60岁，高危组尤其是原始细胞增高者；
（6）异基因造血干细胞移植：是目前唯一可能治愈MDS的疗法。预后评分系统中相对高危组病人首先应考虑是否适合移植，尤其是年轻、原始细胞增多和伴有预后不良染色体核型者。
（7）新药靶向治疗：如促进肿瘤细胞凋亡的BCL2抑制剂维纳托克，可以单药或者联合去甲基化（如阿扎胞苷或者地西他滨）、小剂量阿糖胞苷等；PD1抗体联合去甲基化治疗；TGF-β抑制剂纠正难治性贫血；抗CD70单克隆抗体；PLK1抗体、FLT3-ITD抑制剂、IDH1/IDH2抑制剂等，已经开展了相关临床试验。
总而言之， MDS患者需要根据预后评分系统确立治疗目标：较低危组提高生活质量；较高危组提高生存率。因此，较低危组治疗主要包括促进造血、诱导分化、生物反应调节剂、输血、对症支持治疗为主；较高危组治疗除以上治疗外，还应该包括去甲基化治疗、靶向治疗、联合化疗和造血干细胞移植等。