北京千屹智联|慢性萎缩性胃炎胃癌前病变的逆转诊治要点

作者：北京中医医院脾胃病科李博

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小时候的理想，就是做一名医生，我记得当时的誓言，就是要攻克癌症，现在想想，年轻的时候总是口出狂言，纯真而幼稚。
在读大学和研究生期间，深深的记得老师说过的话：学医三年，天下无不治之症；行医三年，天下无可用之方。谆谆教导我们这些初出茅庐，血气方刚的小子们。
意思就是学医的时候信心满满，觉得已经学过医生了，可以治疗所有人的疾病，而真正当了医生，就很快有了挫败感，因为书上写着如何如何治疗的药方，为什么总是不起效，再后来，面对生命的生老病死，就会有了些许的漠然，来来往往，从产科的出生，到老年病， ICU抢救的无奈，逐渐有了医学人生的厚度。
纵观现在的人类疾病，真正能治好的疾病有多少？确实很少，很多疾病都需要患者与之长期共存并且斗争，最后和谐相处。所以，更加客观和沉稳的面对疾病，就要首先了解医学的不确定性，并且根据这种疾病现有的的诊治水平，指出治好该疾病的概率，以引起患者的高度重视；而另一方面，我们要知道，只要接受良好的治疗和保健，按照正确的方式生活，大部分疾病不影响正常。例如对于消化性溃疡的治疗，决不是仅仅到医院吃药能够解决的，到医院诊治的主要的目的，是全面接受消化内科的专科健康教育，让患者认识到消化性溃疡的病因和可能造成的后果，以及可控性，让患者知道，消化性溃疡的治疗病人自己起主导作用。同时，医生要根据最新的可信的证据，运用当前的最佳证据，调整好最适合药物。
医学是不确定的科学和可能性的艺术，医患双方共同承担诊疗的不确定性和战胜疾病的喜悦。
对于医学诊疗，可以100%肯定的一点就是：凡是说100％能治好疾病的广告都是骗子。
老百姓总是说治病要除根儿，怎么就算是除根儿了？疾病怎么就算好了。
对于萎缩性胃炎以及胃癌前病变，每个人有每个人不同的见解和期望。张三说不疼就行了，李四说，以后会不会发作，能不能除根，王五追求的是是否能正常吃饭；而赵六担心的是会不会癌变，能活几年。
这些问题其实都是医生和医学研究考虑的问题，对于一种药物，能满足一个愿望就不错，而往往满足的这一个愿望，也只可能是概率。
在全世界，胃癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤的第二位，严重威胁着人类的健康。胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，每年死于此病者超过16万人，约占全部肿瘤死亡的1/5 。胃癌前病变(Precancerous lesions of gastric cancer ， PLGC)的定义是WHO世界卫生组织为了引起重视而提出的，是来自于是一个病理性概念，包括肠上皮化生(Intestinal Metaplasia ， IM)和异型增生(Dysplasia ， Dys) ，异型增生最近改名，叫做上皮内瘤变，主要伴存于慢性萎缩性胃炎(ChroniC ?AtroPhiC? Gastritis ， CAG) ，是从正常胃粘膜向胃癌转化过程中的一个重要阶段。也就是说，胃癌前病变是胃炎向胃癌转变的中间过程。
WHO世界卫生组织定义这个胃癌前病变的主要原因有两个， 1、胃癌的病因还不完全清楚，实施针对病因的一级预防比较困难，因此对胃癌前病变的研究就成了胃癌二级预防的重要内容之一。及早识别、防治癌前疾病和癌前病变，成为降低胃癌发生率和死亡率较为行之有效的方法。 2、就是吓唬人，目的是引起大家伙的关注，引起高度重视。
对于胃癌前病变的诊治，是门诊中经常遇到的，病理报告时常见到肠上皮化生的字眼。尤其听说是癌前病变，太太吓人了。其实对于萎缩和肠化，是一个局部病变，胃的表面积那么大，取到的那一点有萎缩，不代表全胃萎缩，大部分是在正常工作的。分页标题
诊断疾病是复杂过程。我们做的是有罪推论，任何用眼看手摸的检查，以及机器得到结果，都是我们要进行推论的证据。各种蛛丝马迹吻合了，就可以给这个疾病定罪，没定罪不能说你是清白的。就是说，胃镜病理报告有肠化萎缩，那就可以诊断定罪了，就像是没有被宣判的，都是嫌疑犯，小偷偷了东西，但是我们没有抓到证据，无法定罪。就像在肚子里面萎缩肠化已经实际发生，但是我们取得病理没有取到。没有看到，那么对不起，你还需要被观察。
胃镜以及病理显示是萎缩肠化了，那么我们就可以诊断了，没有显示，不能排除这个疾病。听到这话，岂不人人自危，要知道，世界还是好人多，正常人要是希望自己得上癌症，这个路非常艰辛，我们有种种其他的迹象表明，你是好人的可能性。
萎缩性胃炎，一旦萎缩，肠化，很难逆转，就像是凋零的花朵，但是人体的复杂和美妙就是：一切皆有可能，只是概率较低。对于慢性萎缩性胃炎的肠化，如果能有一种药物明确可以逆转的话，将是广大患者的福音。
最近见到几例患者，复诊肠上皮化生消失，患者和我都很高兴，经过治疗前后一年胃镜以及同一部位病理切片验证，我已经有不少这样的病例。希望能从处方中找到规律，怎样的干预可以逆转，让走向胃癌的脚步停一停，倒回来，改道走向健康。
面对这一个现象，客观的分析和假说是这样的：
1、患者年龄轻，各种机能较好，代谢旺盛；
2、病程不长，程度较轻，疾病的病变还没有太深入；
3、在胃里面，做胃镜的时候，经过一年后再取到原来的位置，不太容易也有可能取样位置有偏差；
4、中医药辨证有逆转胃癌前病变的可能性；
5、综合治疗有可能助于提高胃癌前病变的生活质量，延缓疾病进展。
疾病太复杂了，做出肯定的判断非常的谨慎和艰巨，这需要医学科学研究者付出艰辛的努力。
目前在门诊，慢性萎缩性胃炎正在向年轻人倾斜。这是和当前快节奏的生活，饮食规律的改变，以及浮躁的社会环境有关。从根本上改变，需要规律生活，平衡心态。
胃癌前病变并不可怕，肠化和异型增生（上皮内瘤变）要发展成胃癌，需要走很长的路。大约不会超过5%的患者，才会转变为胃癌， 5%是统计学的小概率事件，可以认为几乎不会发生，这是有统计学依据的，所以，我们有理由认为，肠化和异型增生相对是安全的，不必要引起过多的焦虑和担心。也不要满不在乎。
另外胃镜下肉眼下和病理诊断经常会出现不一致，由于肉眼看到的和病理的视野不同，以病理诊断为金标准。也就是说，病理诊断看到了肠化和上皮内瘤变，那么确诊就是胃癌前病变了。但是病理诊断是很小的一个地方，如果病理显示没有肠化，就会可能是两种状态：1、疾病的发展确实没有走到胃癌前病变这一步；2、所取的病理组织没有在病变的部位。对于第一种情况，是我们希望的结果，而第二种情况，还需要再次复查，甚至多次复查才能确诊。所以，没有发现胃癌前病变也并不能排除，只有靠胃镜医生的经验以及多次复查来确定。谁也不敢说做过几次胃镜就肯定可以排除了胃癌前病变的可能，只能不断的接近真相。
不是胃癌前病变的其他地方要靠胃镜诊断。一个胃里，不会所有的地方病变都一样，有的地方萎缩，有的地方不萎缩，很常见。但是肠化和异型增生的地方一定是已经开始萎缩了。需要引起我们的注意。
有肠化和异型增生，根据具体的情况，经过医生的诊疗判断，选择3个月，半年，或者一年首次复查胃镜，而后进行随访和临床观察。对于年轻的患者来说，一部分肠化和异型增生可以消失和逆转。当然，这需要积极的配合治疗。分页标题
什么是治疗胃癌前病变的良方，当然首先还是回到正确的生活规律和饮食习惯上来。目前并没还有任何一种药物和干预手段是肯定有效的可以逆转胃癌前病变，但是有研究和观察表明，部分药物可能会逆转，或者阻断或者延缓胃癌的发生。
这几例患者所用的处方主要来源于四君子汤以及黄芪，党参，薏苡仁，砂仁，鸡内金等，疗程3个月左右。慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变一般来说主要是脾胃虚寒，久病气血不足甚至淤血。只有针对性强的处方才更具有效力。
看到胃癌前病变患者的逆转，我也很高兴。但要同样冷静思考医学疗效评价和客观面对现实：第一，是否确实是取到了原来的病变组织，或许是上次取到了，这次偏离了几公分；第二，人体的复杂性我们远远没有认识到，也许胃癌前病变是一个自愈性疾病；第三，没有逆转的患者还是大部分，需要我们进一步的探索和研究。
疾病索引：慢性萎缩性胃炎慢性胃炎胃癌前病变胃癌肠上皮化生异型增生上皮内瘤变
依据最新国际国内诊疗指南，甫寸门诊胃癌前病变诊治要点：
复查和监测胃镜病理：根据病史年龄及症状决定复查的频率
戒烟戒酒，清淡新鲜饮食
放松心态，避免过分担心焦虑或者满不在乎
辨证论治常用基本方剂：四君子汤，良附丸，半夏泻心汤，乌梅丸
【北京千屹智联|慢性萎缩性胃炎胃癌前病变的逆转诊治要点】辨证论治常用抗癌中药：黄芪党参黄连薏苡仁藤梨根半枝莲