壹生TB|编撰启动：《中国高血压急症临床诊疗规范》要来了

5月26日下午，一场特殊的启动会借助在线技术举办， 17位编委会专家共聚云端，共话《中国高血压急症临床诊疗规范》编撰思路，此项工作由北京医学奖励基金会、《高血压急症诊治》编委会主办，首都医科大学附属北京朝阳医院郭树彬教授担任编委会主席。会议由何新华教授担任主持人。此规范有何亮点？又存在哪些难点？专家们怎么说？让我们一一道来。
思维导图理念助力高血压急症诊治
【壹生TB|编撰启动：《中国高血压急症临床诊疗规范》要来了】首都医科大学附属北京朝阳医院杨军教授首先分享了应用思维导图模式诊治高血压急症的思维模式。与一般的流程图不同，思维导图结合人体思维特点，从一个点发散出许多相关知识，涵盖内容较广泛。
面对高血压急症，以思维导图的思考模式（图1），可以想到六个问题：①定义；②流行病学；③病理生理改变；④器官功能评估；⑤紧急处置；⑥药物治疗。从此六个问题出发，再发散出各主要问题下的子问题，帮助系统性诊治高血压急症。

本文插图
图1 高血压急症思维导图示例
以定义为例，应思考的子问题包括疾病定义和靶器官损伤，而由此引发出对降压方式的思考，是静脉用药还是口服用药？这就构成了一条较完整的思维链。
完成定义相关的思维导图后，接着想到的就是疾病的流行病学、病理生理改变、器官功能评估，对此三方面进行评估后，就来到了紧急处置和药物治疗环节。例如对于肺水肿、主动脉夹层、颅内出血合并严重高血压、子痫及重度先兆子痫、嗜铬细胞瘤患者，就应接受快速降压治疗，缺血性卒中、某些药物中毒患者，则可能不需要极速降压治疗。最后在选择药物时，思维导图的建立可以帮助我们归纳总结出适合的药物（图2）。由此可见，思维导图的理念可以贯穿在高血压急症的诊治过程中，为临床医生提供帮助。

本文插图
图2 高血压急症治疗的思维导图
高血压急症诊疗规范，制定要点和难点
首都医科大学附属北京朝阳医院武军元教授分享了《中国高血压急症临床诊疗规范》的制定初衷和制定难点。此次规范的制定，希望根据国内外一些指南、共识推荐，并结合专家组的临床经验，制定 “高血压急症”诊疗规范，从而为急诊医生提供一个可操作性更强的指导性文件。本规范的特点是，以临床诊疗为中心，从疾病的诊断，辅助检查，降压目标，降压的速度以及药物的选择等临床实际问题出发，使该规范的临床指导意义更大。
目前已初步制定规范的框架，包含以下内容。
1
概述
高血压急症是一组具有异质性的急性高血压疾病，需要快速诊断和制定恰当的治疗方案，从而尽可能减轻高血压对重要脏器的损伤。高血压急症包括很多种疾病，不同疾病的降压策略也不相同。目前，尚无正式的国际指南或建议来帮助制定临床决策。本规范的制定参考国内外近期发布的关于高血压急症文件，如《2017年中国急诊高血压诊疗专家共识》和《2019欧洲心脏病学会（ESC）高血压委员会关于高血压急症管理的立场文件》，从临床出发，给出更具操作性的临床建议。
2 高血压急症的定义及诊断
目前关于定义的争论焦点在于，是否要保留高血压亚急症的定义，还有待讨论。
3 高血压急症病理生理
需要先首先除外继发性高血压，如肾实质疾病、肾动脉狭窄、内分泌疾病（肾上腺腺瘤：嗜咯细胞瘤等），此后再考虑高血压急症是由原发性高血压引起的。
4 靶器官的损害分页标题
靶器官损伤类型是治疗方案选择、目标血压和降压时间范围的主要决定因素。主要靶器官包括心脏、视网膜、脑、肾脏和大动脉。
5 常见的高血压急症及临床表现
常见的高血压急症包括主动脉夹层、高血压脑病、卒中、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、子痫、围手术期高血压、嗜铬细胞瘤等，表现各有不同。恶性高血压导致的血栓性微血管病是否需要纳入高血压急症也是目前的争论点之一。
6 不同高血压急症的降压原则
高血压急症患者的治疗取决于高血压导致的靶器官损伤类型，治疗目标是通过控制性降压预防或限制进一步的靶器官损害。目前普遍认为，无急性高血压导致的器官损伤的患者通常可以通过口服降压药物或调整目前的降压药物进行治疗。在大多数情况下，最好的方法是在有密切监测血流动力学设施的临床环境中静脉给药。 2019年ESC对不同高血压急症类型的降压目标和速度以及一线治疗药物和替代治疗方案进行了推荐。 2017年中国专家共识也对高血压急症的总体以及个体化的降压目标和降压节奏进行了推荐。那么我们的诊疗规范在这方面如何体现，值得进一步讨论。
专家说：高血压急症诊疗规范应包括这些内容
随后，与会专家各抒己见，探讨高血压急症诊疗规范中的撰写难点，提出了以下建议。
①康健教授：>65岁的高龄患者是高血压急症高发人群，这类患者病理生理机制也比较独特，建议单独列出对这类患者的处理意见。
②蒋龙元教授：在高血压急症的思维导图中，充分考虑向社区转诊或转至其他科室的需求，添加后续处理建议，给患者的后续就诊提供便利。
建议去除高血压亚急症的定义，在临床实践中，很难判断血压急剧升高的患者是否出现靶器官损伤，高血压的出现和靶器官损害的出现间可能存在时间差，如果误判情况可能危及患者生命，去除高血压亚急症的定义更有助于让我们严肃处理每一例患者。
③朱继红教授：建议设置一个适用于所有常见高血压疾病的血压靶目标，以便在明确诊断之前，对患者进行及时的处理。
④李树生教授：对于高血压急症的诊断，不建议设立固定的血压值，靶器官损害比血压值更重要。随着检测技术的优化，许多导致高血压急症的疾病可能更易被检测出，因此也不应在规范中忽视血栓性微血管病等少见疾病。
在药物治疗方案方面，既要考虑总原则，也要考虑针对每一疾病的原则，可以按照总表和分论的形式，进行不同详细程度的论述。在总论中高屋建瓴，提出框架性的内容。为了考虑众多低年资医生、基层医生的需求，在分论中可以列出具体的药物推荐种类和剂量以及治疗周期，使得规范的指导意义更强。
⑤童朝阳教授：考虑广大基层及一线医生的需求，细化指南的指导价值，可采用表格、流程图、口袋书等喜闻乐见的形式，让指南更具指导性和可读性。
⑥杨艳敏教授、曹钰教授、朱华栋教授、聂绍平教授等著名专家分别就诊疗规范要求做了相关阐述。
“
郭树彬教授最后总结指出，急诊医学的发展从医生经验为主到以循证医学规范为主，基于精准医学的大数据技术也在近期发挥了较大贡献，有助于建立超越目前依据现有循证医学制定的标准规范，此次规范的制定也将采取以上与时俱进的理念，制定出循证、简约、方便使用的规范，以接地气的内容便于广大基层及一线医生学习应用。希望未来在互联网技术和远程精准医学的帮助下，急诊医学的工作及高血压急症的诊疗能形成新的临床工作体系和诊疗体系，助力急诊医学的迅速、精准诊治。
编辑整理 | 中国医学论坛报社苏措