中国循环杂志|急性心衰合并房颤管理建议使用ABC原则！欧洲发表立场声明

近期，欧洲心律协会联合欧洲心脏病学会心律协会发布急性心衰患者房颤的管理立场声明。
声明指出，急性心衰合并房颤的患者管理应实施ABC管理路径。
“A”使用抗凝药物避免中风；

“B”更好的症状管理，以患者为中心的室率控制或节律控制；

“C”心血管风险和共病管理，包括生活方式的改变。
大约三分之一的急性心衰患者出现房颤。急性心力衰竭合并房颤有共同的危险因素，有相似的病因学，两者互相影响，增加发病率和死亡率。
阜外医院的研究发现，合并心衰的房颤患者，一年死亡风险增加50% 。

本文插图
图1 房颤的危险因素（红色代表房颤与心衰的共有危险因素）。这些因素导致心脏结构改变使其更容易受到房颤的影响。心衰会导致心房重塑，这促使房颤发生恶化
室率和节律控制
在血流动力学不稳定的情况下，紧急心脏复律是首选治疗方法。
同时控制心率，评估并治疗导致心率加快的病因，如缺血、感染、贫血和肺栓塞等，需要进行评估和治疗。
在血流动力学和症状改善的指导下，最佳目标心率<100次/分。
静脉注射胺碘酮控制心率安全有效。如果胺碘酮无效，可选择洋地黄。
建议在节律控制之前评估和干预急性心衰和房颤的潜在原因。
如果需要节律控制，建议电复律，也可选择胺碘酮。不建议使用其他抗心律失常药物。
建议在复律后使用胺碘酮维持窦性心律。
多非利特用于心衰患者是安全的，因此建议在复律后使用多非利特来维持窦性心律。
复律后，不推荐决奈达隆、氟卡奈德和普罗帕酮和索他洛尔用于维持窦性心律。
对于射血分数保留的心衰，声明提出建议：
积极治疗基础疾病，及时识别与处理潜在的可纠正病因和诱发因素；
口服抗凝药物。
对于症状稳定和血流动力学稳定的患者，更倾向于静脉使用胺碘酮恢复窦性心律。
对于心律控制无效的射血分数保留的心衰患者，使用维拉帕米、地尔硫卓或地高辛进行心率控制。
【中国循环杂志|急性心衰合并房颤管理建议使用ABC原则！欧洲发表立场声明】在失代偿期射血分数保留的心衰患者中，应尽快发现并纠正失代偿的原因。
对于血流动力学稳定的患者，静脉应用β受体阻滞剂用于控制心率，特别是口服地高辛治疗的患者。
在有β受体阻滞剂和地高辛禁忌症的患者中，可应用胺碘酮控制心率。
不建议在房颤伴射血分数保留心衰患者使用抗心律失常药物（胺碘酮除外）。
不建议使用非抗心律失常药物如ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）用于预防房颤。
脑卒中风险评估与预防
CHA2DS2-VASc评分用于脑卒中风险评估具有实用价值。个人卒中风险是动态变化的，必须在每次临床就诊时重新评估。
对于合并房颤的心衰患者，需要注意患者的可改变的出血危险因素。出血风险也是动态的，建议在随访期间定期重新评估。分页标题
HAS-BLED出血评分用于识别出血风险高的患者以便早期复查和随访很重要，并且注意可改变的出血危险因素。
在急性期，抗凝药物（肝素和低分子肝素）必须与复律同时使用。
根据CHA2DS2-VASc评分，对于卒中或系统性栓塞高危的房颤患者（男性≥2分，女性≥3分），长期口服抗凝药是必要的。
作为CHA2DS2 -VASc评分的组成部分之一，心衰增加了卒中风险，是口服抗凝药的指征。
口服抗凝药物包括抗凝控良好的VKA（TTR≥70%）或新型口服抗凝药。
心血管风险与共病管理
明确并纠正房颤（和快速心室反应）和急性心衰的可逆原因。
ACEI/ARB可用于血流动力学稳定的、伴有左室功能减退和/或高血压、左室肥厚的急性心衰患者以预防新发房颤。
在血流动力学稳定、左心室功能降低的急性心衰患者中， β受体阻滞剂可用于预防新发房颤以及房颤复发。
对于急性心衰患者，不推荐仅使用醛固酮受体拮抗剂来预防房颤。
来源：
[1]Gorenek B, Halvorsen S, Kudaiberdieva G, et al. Atrial fibrillation in acute heart failure: A position statement from the Acute Cardiovascular Care Association and European Heart Rhythm Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020;2048872619894255.
[2]冯广迅，杨艳敏，朱俊，等.心房颤动伴或不伴心力衰竭患者的死亡危险因素分析.中国循环杂志.2018;33: 161-165.
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