药评中心TB2020版美国痛风指南发布，这5个颠覆认知的要点需要知道

5月11日，美国风湿病学会（ACR）在线发布了2020年版痛风管理指南。该指南中有不少内容颠覆了我们的认知，下面让我们一起来学习和解读。
【药评中心TB2020版美国痛风指南发布，这5个颠覆认知的要点需要知道】第一点：痛风发作期间开始降尿酸治疗，而非在痛风结束后才开始治疗
这一点与国内痛风诊疗指南不一致。
2020年2月发布的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》建议：痛风急性发作完全缓解后2~4周开始降尿酸药物治疗。
痛风发作期间开始降尿酸治疗的依据：
1）急性期小剂量降尿酸治疗不会加重疼痛或延长痛风疼痛时间；
2）急性期小剂量降尿酸治疗能降低后期慢性肾脏损伤的风险；
3）急性期小剂量降尿酸治疗可缩短血尿酸达到目标值的时间，提高达标率；
4）急性期小剂量降尿酸治疗与急性期病情缓解后起始降尿酸治疗相比，依从性无显著差异。
温馨提示：
在有效抗炎治疗的基础上，痛风发作急性期可以开始降尿酸治疗，但需要从小剂量开始，并警惕相关不良反应。
第二点：对于无症状高尿酸血症患者，不推荐进行药物降尿酸治疗
对于无症状高尿酸血症患者的降尿酸治疗，中国、日本持更为积极的态度。
2019年版《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗：
1）血尿酸水平≥540μmol/L；
2）或血尿酸水平≥480μmol/L ，且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期) 。
对于无症状高尿酸血症患者，欧美不推荐药物降尿酸治疗的原因可能是：
1）虽然血尿酸升高的人发生心脑血管疾病的风险高于其他人，但尚未证实药物降尿酸治疗可降低心血管疾病发生风险。
2）有些降尿酸药（如非布司他）可增加心血管事件发生风险，有些降尿酸药（如苯溴马隆）可引起严重肝损害。
3）痛风急性发作可由血尿酸水平突然升高诱发，也可由血尿酸水平突然降低诱发。
特别提醒：
正在服用降尿酸药的无症状高尿酸血症患者，不要擅自停药！
第三点：痛风急性发作期，强烈建议选择低剂量秋水仙碱进行治疗
这一点与与国内药品说明书不一致，与国内诊疗指南一致。
国内药品说明书：

本文插图
2019年版《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》：
与大剂量用药相比，小剂量秋水仙碱治疗痛风同样有效，且不良反应明显减少。推荐急性痛风发作时，秋水仙碱首剂1mg ， 1小时后追加0.5mg ， 12小时后改为0.5mg qd或bid 。
温馨提示：
血尿酸水平波动易诱发痛风急性发作，对于痛风患者，在服用降尿酸药时预防使用秋水仙碱至少3～6个月，用法用量为0.5~1.0mg/日。
第四点：对伴有CVD病史者，在可行的前提下将非布司他转换为其他药物
主要原因：
相比别嘌醇，使用非布司他治疗的患者发生心血管血栓事件（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中）的概率较高。
国内指南也在不断更新：
与2016年版《中国痛风诊疗指南》及2017年版《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》相比， 2019年版《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》的推荐意见有所更新：
痛风患者的一线降尿酸药物为：别嘌醇、非布司他或苯溴马隆；无症状高尿酸血症患者一线降尿酸药物为：别嘌醇或苯溴马隆。
但选择别嘌醇时一定要注意：
中国人使用别嘌醇前进行HLA-B*5801基因检测，阳性者禁用！
HLA-B*5801基因阳性是别嘌醇引起致死性剥脱性皮炎的重要危险因素。研究结果显示，汉族人HLA-B*5801基因检测携带者高达10%~20% 。分页标题
第五点：对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者，不推荐进行碱化尿液治疗
这一点与国内指南基本一致。
2019年版《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》建议：
1）当高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值<6.0 ，尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，定期监测晨尿pH值；
2）pH值<6.0时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿pH值维持在6.2～6.9 ，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。
不要奢望用碳酸氢钠降尿酸：
随机对照研究结果显示，口服碳酸氢钠有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，约为50μmol/L 。
需要提醒的是，长期服用碳酸氢钠可致水钠潴留，不仅可引起和加重高血压病情，而且可诱发心力衰竭。
苯溴马隆开始治疗时，有大量尿酸随尿排出。为预防尿酸结晶，整个治疗期间都需大量饮水（不得少于1.5～2升）。