天使医生JJG■偏瘫患者在步行中常遇到障碍，这些步行很实用

偏瘫患者的实用步行
对于每个偏瘫患者来说，能够重新步行是他们最迫切及最需恢复的功能。在实际生活中，涉及行走的运动受控于计划、意图、完成活动或解决问题的愿望，并对不断变化的环境做出调整。
实用步行其实并不是仅仅需要相关肌肉的参与那么简单，它是包括知觉和运动，以及个人、活动及环境之间的相互作用。
本文主要介绍实用步行的特征，所需条件以及偏瘫患者在步行中所遇到的障碍。

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实用步行的特征
1.安全。不担心摔倒。
2.相对省力。可以毫不费力的步行一个小时而不出现气短或疲劳。
3.足够的速度。可以在绿灯有限的时间内穿过马路或跟上他人的脚步。
4.外观正常化。不会引起他人特别的注意。
5.自动行走。步行模式是固定化、程序化的。在行走时，我们不必有意识地思考每条腿的动作而只用考虑目的地或将注意力放在其他事情上，或与人交谈或欣赏沿途风景。

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更细化一点，正常的步行模式有以下特点：
① 步行不依赖于头部的特殊位置。
② 骨盆以上的躯干保持挺直。
③ 步行时双髋不断向前运动，而不是向后或保持不动。
④ 当一条腿在站立期负重时，膝从不完全伸直，而是保持活动以及准备启动下一个摆动期。

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⑤ 在摆动期为了使足趾抬离地面需要胫骨前肌及其协同肌背屈踝关节，而在摆动中期并不收缩，足保持外翻。
⑥ 步幅的长度及速度是相同的（步幅通常为78cm,步速为112步/min）。
⑦ 步宽小于两髋之间的距离，如果两脚间距太大将需要过度地、费力地把重心向支撑腿上侧移。
⑧ 我们并不主动从髋部抬腿向前迈步，向前摆动是因为支撑的脚主动跖屈离开地面，这产生了最重要的推力。
⑨ 注意前脚跟着地和后脚大拇趾离地，这一瞬间的脚都接触地面。而在前脚跟接触地面之前，重心向前转移，处于不平衡的状态，这时我们需要通过脚及时触地才能保持平衡。
⑩ 来自高级中枢的控制和来自肢体的感觉反馈是步行的基础，保证步行的准确和变化，并适应活动的完成或经常变化的环境。

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6.不依靠辅具。
▲步态周期的阶段
实现实用步行功能所需条件
01
平衡反应
完好的平衡和保护反应使我们步行时不用担心跌倒。这取决于正常的姿势张力和进行选择性运动的能力。
肌张力太低时，不能支持住自己或对抗身体各部位的重力。肌张力太高时，只能以刻板的模式进行运动。正常肌肉的选择性活动是在本体感觉反馈引导下，皮质运动控制中枢的一个功能，是高级中枢对低级中枢的控制，使原始粗大的共同运动整合而减少不必要的活动，成为有目的的运动。选择性运动对行走时有一个正确的支撑期和摆动期是必要的。步行中需要保持平衡或再获平衡。

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02
知觉
适应建立于完整的知觉过程。行走需要对即将面临的环境做出预处理。有知觉障碍的人，可能表现为不知所措，不能根据环境和自身的需要而精确调整自己的肢体活动。分页标题

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影响偏瘫患者实用步行功能的障碍
01
选择性活动丧失，原始粗大共同运动再现
① 患者不能选择性伸髋，因此无法把重心向前移到患腿上，当健腿向前迈步时，患髋向后，扰乱了向前运动的连续性，许多患者担心向前跌倒，由于缺乏保护机制，他们把重心放在很靠后的位置才觉得安全。
② 在患侧尝试伸髋和伸膝以便负重的情况下，整个下肢以粗大的模式伸直，包括踝跖屈。患足蹬压在地面上，使胫骨向后运动，导致膝过伸。步态支撑期膝过伸有很多弊端。不断使用全伸模式可能引起伸肌痉挛持续增强、跟腱短缩、踝关节生物力学改变。支撑期患膝没有必要程度的屈曲，随后的摆动期将失去使腿向前推动的动力。

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③ 患腿迈步时，有的是粗大的屈曲模式再现，该侧骨盆上提，髋关节屈曲、外展并外旋，膝屈曲，足背屈并内翻，趾屈曲。在足着地之前，腿在无伸膝的情况下被带向前，使步长缩短。
02
肌张力异常
伸肌痉挛妨碍了腿的必要缩短。伸髋加重整个腿的伸肌痉挛，形成全伸模式，这就形成了我们常见的划圈步态。

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03
知觉障碍
① 腿的感觉障碍使患者在膝关节活动度受到机械力的限制时，患者才感到完全受阻，而在膝轻度屈曲时，软组织的张力只有微小的变化，提供的关节位置很少，患者难以知道自己的膝处于什么状态，只有使患膝负重时将膝锁死，即膝过伸，患者才知道自己完全伸膝了。
② 当足向下用力成跖屈内翻时，其踝关节侧面结构被拉紧使患者更清楚地感觉到踝关节的位置。
04
平衡障碍
步宽加大，原因可能是患者或治疗师认为步宽大更利于平衡。但研究表明，更大的步宽不仅不利于平衡，还增加了跌倒的危险性，此时重心不仅需向前移，还要向两侧转移。当失衡时，不能反应性地在需要的方向上迅速迈步。平衡依赖于颈椎和颈部肌肉感受器提供的信息，患者的颈部常常僵硬地固定于一个姿势。