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基层医师公社

灵犀

所谓巧妇难为无米之炊，医务人员在临床工作中离不开一个“药”字，药品质量是否安全，品种是否齐全都是医生关心的问题。

但近年，在有关部门对用药安全、医保控费、细菌耐药等综合监管愈发严格下，医生用药也受到了限制，这种限制在今年年底更显得尤为突出，纵观之下，我们看到医生用药即将面临5大限制。

第一：中药注射剂从医生常用处方中淡化出来

我们知道，2017版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》对26种常见中药注射剂的使用做了限制，明确二级以下医院不得使用这些中药注射剂，下半年起，各地也都纷纷对这一限制政策做了进一步的落实。而以后的医保目录修订也会以此版本为基础，因为“不让用”中药注射剂将不再成为基层医生的常有药。

至于医保目录为什么会对中药注射剂“下手”？以后是否有缓和余地呢？这绝不单单是是否安全、有效的问题，给大家看一组数据。

据近期，第29届全国医药经济信息发布会获悉，我国所有中成药品种中，年销售量最高的11个品种，全部是中药注射剂，这里包括大家常用的注射用血塞通、喜炎平、丹红等。

而近年，随着我国老龄化人口加剧、医疗费用不合理增长等现象，导致医保压力山大，所以在中成药这块如何分解医保压力，中药注射剂这个安全与疗效颇具争议的品种，必将首当其冲被“弹劾”。

就在近日，四川省一所三甲医院的控费、停药通知被传出，通知要求暂停使用辅助用药、暂停使用除基药以外的中成药及其注射液。所以，这绝对不是一个个案的发生，是在医保控费的大背景下必然产生的结局 ，甚至会产生连锁效应。

总之，未来一段时间时间内，或是长期，中药注射剂都将不会被医院首推，中药注射剂也将会从医生常用处方中淡化出来。

第二：抗菌药物使用受限更加明显

近日，又一省全面停止门诊静脉输液服务了。

11月21日，广西桂林市卫生计生委印发《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》(市卫字〔2017〕21号)，要求从2018年1月1日起，除儿科门诊和急诊科外，市区、各县区二级及以上医疗机构(含驻桂、各综合医院、专科医院、民营医院等)全面停止门诊静脉输液服务。

今年，各地又纷纷对门诊开展静脉输液服务限制了一番，这其中的原因除了静脉给药这种途径不被推荐，还有另一个重要因素就是门诊输液大部分都是抗菌药物。

早在去年，国家卫计委、国家发改委、教育部等14部门就共同发布《遏制细菌耐药国家行动计划》，从国家层面多个领域打出组合拳，遏制细菌耐药。

所以无论是门诊停止输液政策，处方点评监督，还是村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，要经县级卫生计生行政部门核准等等，这一系列的地方政策都是迎合顶层大计划。

所以，抗菌药物注定是今后各地医疗机构重点限制的品种，目前，二级以上医院对抗菌药监管更严格一些，下一步就是管一管基层了。

第三：治疗骨病类药物受限

我从新医保目录西药部分可以看到，治疗骨病的药物有11个品种，其中全部被限制。

而中成药目录中仙灵骨葆胶囊、仙灵骨葆片(颗粒）、壮骨止痛胶囊等多类用于治疗骨病类药名也都备注为限制用药，这样，对临床中常见的骨质疏松症患者用药，就要求医生能够更精准的用药了。很多无明确诊断的骨病更不能轻易开药。

第四：营养液、辅助类药物被限

营养液、辅助用药，是近年来被限制最严格的。这里就不多说了，从各地纷纷出台的“辅助用药目录”就可以看出，只要是控制医疗费用不合理增长，辅助用药每每都被提及。

而就新医保目录肿瘤辅助用药来看，25个品种全部被限制有明确诊所指标及症状才能使用。

第五：中药饮片被限

我们知道2017年所有公立医院都实行了药品零差价，在药品上医院无利润销售，但中药饮片除外，这虽是照顾中医药事业的发展，但也使得很多不合理的中医药饮片处方，从医院流出。

也有很多明文要求

在规范医疗机构诊疗行为中，要加大中药饮片的监管。

中药饮片这个唯一没有零差价的品种，也必将未来有一段时间内被重点限制的药品。

按照国家要求，2017年公立医院医疗费用增长幅度控制在10%以下，虽然12月还没结束，但目前各省已经开始部署控制公立医院医疗费用不合理增长，如四川、贵州、陕西等，且有的省份在指标上已经明显超标了。

可见，各个医疗机构为了达到指标，都将在政策的倒逼下逐渐减少、或合理使用这五大类药物。

这些用药限制，对大医院还好说，但对基层医疗机构来说打击太大，因为无论是中药注射液、中药饮片、抗菌药物都是基层消耗最大的药品，药品受限，而基药目录药品品种又不全，手术又没能力开展。

基层医院、诊所是该考虑一下下一步的定位和发展了。

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