保监会发布健康保险管理办法管理式医疗迎春天 "

“十二五”以来，我国商业健康保险已经成为保险业增长速度最快的业务板块之一。数据显示，2010-2016年，商业健康保险原保费收入从691.72亿元增长到4042.50亿元，增长4.8倍；根据保监会公布的最新数据，前三季度，健康险业务原保险保费收入3583.05亿元，增长4.45%。2017年上半年，健康险原保险保费收入约合2615.69亿元，同比增长10.87%。

　　健康险这一保险行业下一个风口险种，近几年实现了突飞猛进的发展。面对市场的巨大变化，保监会11月15日发布了《健康保险管理办法(征求意见稿)》(下称“征求意见稿”)，进一步规范健康保险场。商业健康险有望迎来机构和产品上的扩容，同时还将引入费率浮动机制，以期通过市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。

　　平安健康险医保事业部总经理李馨表示，征求意见稿对健康保险公司而言，是重大利好，平安健康险将一如既往地坚持合规合法经营。具体来说，征求意见稿有三大变化，新增第六章《健康管理服务与医保合作》，第三章产品管理，新增6条，第四章销售管理，新增3条。其中，健康管理服务与医保合作是本办法最大的亮点，表明监管鼓励健康保险与健康管理相结合，肯定管理式医疗模式在中国的探索，将迎来健康管理服务和管理式医疗的春天。

坚持合规经营促发展

　　征求意见稿反复强调了“保险姓保”的理念，促进健康险公司合规经营。本次“征求意见稿”中对“保险姓保”，体现健康险保障功能而非投资性质的强调是十分明显的。比如第三条直言：“健康保险是国家医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效监管和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。”

　　另外，征求意见稿还从条款上促进合规经营。第35条从销售端进行规范，“保险公司不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。”平安健康险精算及大数据部副总经理夏如雪表示，“第36条，彻底堵住部分公司或产品借基因检测为名，或以基因检测为噱头，非法搜集、获取被保险人除家族病史之外的遗传信息、基因检测资料保险销售行为。若新规正式出台，市面上相关基因检测类保险产品，或经历合规调整。”

充分保护消费者合法权益

　　平安健康险精算及大数据部副总经理夏如雪指出，征求意见稿在产品管理板块的变化主要体现两大特点：一是充分保护被保险人的权益，如第27条，等待期不超半年；二是适应健康险发展的新形势，保险产品要把新药品、新医疗器械、新诊疗方法纳入保障范畴，充分利用互联网手段简化理赔流程。

　　夏如雪分析：“销售管理新增三条核心是规范市场行为，体现了对被保险人的权益保护。例如第34条，在实践中，产品停售和向保监备案通常有一定的时间差，有部分保险公司对外发布产品停售通知，但未及时向监管备案。按照新办法，在此期间，消费者仍有权购买该产品，并能依法获得保障。该条款设置，一方面能够充分保障投保人的权益，另一方面倒逼保险公司停售产品行为和保监备案同步，促进合规经营。”

健康管理和管理式医疗春天

　　征求意见稿新增第六章《健康管理服务与医保合作》，李馨表示，“这是对健康保险公司最大的利好。两个核心，一是健康管理服务，第52、53、54条，分别从服务方式、服务合同/条款、服务价格三方面对健康管理服务做了规范；二是管理式医疗，第55、56条鼓励保险公司与医疗机构等进行合作，并介入费用管控环节。”

“另外，第59条也非常重要，切中了医保商保合作的核心痛点。现在保险公司在进行医保商保合作时，破除数据壁垒是当务之急，随着后续信息互联和数据共享打通，医保和商保合作，将迎来新局面。”李馨强调。

　　数据显示，我国医疗费用支出增长迅猛，5年平均增长率超过20%，控制医疗费用过快增长十分紧迫。为此，2015年10月，卫计委等5部门联合发文《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》。近年来，通过引入商业保险机制，抑制医疗费用过快增长，成为国际上医疗保障体系的改革方向。这种保险机构直接参与医疗服务体系管理的模式，被称为管理式医疗。推行管理式医疗有助克服医患关系中的市场失灵，解决医疗费用和质量问题。

　　管理式医疗是大势所趋，2016年，平安健康险在业内率先提出“成为中国最大的管理式医疗保险公司”的战略布局。2016年9月，平安健康险推出国内首款管理式医疗产品“平安宝贝”，标志管理式医疗战略正式落地，后续分别通过与南方医科大学深圳医院、美华医疗集团全面合作，则开启了国内首家大型专业健康险公司与公立医院和私立医院管理式医疗合作的新局面。

　　在艾瑞咨询此前发布《2017年中国商业健康险行业研究报告》，该报告指出，健康险可为参保人提供健康服务在内的增值服务，如医疗健康智能硬件、基因检测、在线问诊等。有效的健康管理服务不仅能吸引客户，提升客户黏性，而且能显著降低赔付支出，提高公司盈利水平。

对《健康保险管理办法（征求意见稿）》公开征求意见

现行《健康保险管理办法》于2006年颁布实施，对规范和推动健康保险发展发挥了重要作用。2006年以来，我国健康保险发展的内外部环境发生了深刻变化，为进一步推动和规范健康保险发展，我会正在对《健康保险管理办法》进行修改,目前已形成征求意见稿。现向社会公开征求意见。公众可以通过以下途径和方式提出意见：

一、通过电子邮件将意见发送至：law@circ.gov.cn。

二、通过信函方式将意见寄至：北京市西城区金融大街15号中国保监会法规部法规处（邮政编码：100033），并请在信封上注明“健康保险管理办法征求意见”字样。

三、通过传真方式将意见发送至：010-66288161。

意见反馈截止时间为2017年12月20日。

中国保监会

2017年11月15日

保监会发布健康保险管理办法 管理式医疗迎春天

保监会发布健康保险管理办法管理式医疗迎春天