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保险理赔时出现纠纷

这是让消费者很头疼的事

厦门中院发布了保险合同纠纷典型案例

为消费者和保险公司双方都提个醒

格式条款理解有争议，应该怎么判

案情

赵某就闽DXXXX号车辆向保险公司投保机动车损失保险、第三者责任保险等险种。保险期间内，闽DXXXX号车辆起火，经东山县公安消防大队认定，起火原因为外来火种引起的火灾。后赵某向保险公司申请索赔，但被拒赔，赵某诉至法院，请求判令保险公司向其支付保险赔偿金117800元，并支付鉴定费3080元。

审判

本案中讼争火灾经消防部门鉴定，讼争火灾系因外来火种引起，根据格式条款理解发生争议时的解释规则，应认定火灾原因明确，不属于“原因不明火灾”免责情形。赵某主张讼争火灾属双方保险合同约定的保险责任范围具有依据，保险公司理应对此承担保险责任。遂判决支持了赵某的诉讼请求。

典

型

意

义

格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。对格式条款的理解发生争议时应按照以下三个规则进行解释：1、通常理解规则；2、不利提供方规则；3、非格式条款优先规则。

在免检期内被保险人未申领机动车检验合格标志的，不等于未按规定检验，保险公司不得以此为由拒赔

案情

车主钱某以其所有的车辆向保险公司投保交强险、第三者责任险、不计免赔率等险种，第三者责任保险保险金额为50万元。保险期间，钱某驾驶车辆发生事故，造成王某当场死亡及车辆损坏。

交警部门认定王某横过机动车道，钱某驾驶未定期进行安全技术检验的小型轿车超过限速标志标明的最高时速行驶，均承担事故的同等责任。王某的法定继承人向法院提起诉讼，诉请判令：1、钱某赔偿各项损失共计424360.2元；2、保险公司在保险范围内承担赔偿责任，不足部分由钱某赔偿。

法院经审理判决保险公司支付王某的法定继承人11万元，钱某支付232821.6元。现钱某向法院起诉，请求判令保险公司向第三人即王某的法定继承人支付赔偿款232821.6元。

审判

法院认为，保险公司主张钱某未按规定申领机动车检验合格标志，属于保险合同约定的“未按规定检验”免责情形，应承担相应的举证责任。保险公司不能证明本案存在免责的情形，应按约定赔偿钱某相应的保险损失。遂判决支持钱某的全部诉讼请求。

典

型

意

义

保险合同是评定保险人和被保险人双方权利义务的依据，保险人主张免责的，应在合同中对免责事项作出明确约定，并且向被保险人作出提示及说明义务。在法律法规已对机动车检验规定作出变动的情况下，而保险合同并未对此作出明确约定，保险人援引免责条款主张免责，没有合同及法律依据。

被保险人已提供公安消防部门火灾证明，保险公司不得以其未同时提供交警部门的火灾事故原因证明拒赔

案情

甲公司向保险公司投保国内水路、陆路运输保险（基本险），双方签订《货物保险协议文件》。2016年3月7日，甲公司就其承运的货物通过网上申报投保，生成保险单号为AXIMS0104116Q001421T及指定运输车辆。保险期间，投保车辆在运输途中着火，消防中队赴现场救援，后消防中队出具《证明》，载明：“具体起火原因不明”。甲公司向保险公司报案后，保险公司核定损失金额为48万元。甲公司向法院起诉，请求判令保险公司赔偿货物损失33万元。

审判

法院认为，保险公司以甲公司只提供公安消防部门的证明而未提供交警部门的证明为由拒赔，缺乏法律依据。故判决支持甲公司的全部诉讼请求。

典

型

意

义

保险合同为保险公司提供的格式条款，根据文意解释产生两种以上解释的，应作出对保险公司不利的解释。同时，对于保险条款的理解还应从指定该条款的目的进行解释，本案中正是从被保险人提供证明的目的分析，得出保险公司的解释不符合合同目的的结论，从而判决保险公司承担责任。

保险代理人未尽代理义务造成保险公司损失的赔偿责任

案情

孙某通过保险代理人李某为其子周某向保险公司投保了终身寿险、重大疾病保险和附加意外伤害医疗保险。保险公司承保后，周某因呼吸心跳骤停死亡，死亡诊断为先天性心脏病。保险公司以孙某在投保时未如实告知周某患病为由，决定解除保险合同，不予给付保险金，不予退还保险费。孙某诉至法院，请求支付保险金。

法院查明：1、周某在投保前已被查出患有先天性心脏病；2、投保过程中，李某并未询问被保险人的健康情况，也未让投保人了解所投保的内容。法院认为李某未进行健康询问的法律后果应由保险公司承担，保险公司抗辩孙某未履行如实告知义务的理由不能成立，遂判决保险公司支付孙某保险金。保险公司后服判履行了赔付义务，并另行起诉，要求保险代理人李某赔偿损失。

审判

法院认为，李某作为保险代理人，未完成受托之义务，直接导致保险公司的赔付责任。遂判决支持保险公司要李某赔偿损失10万元的诉讼请求。

典

型

意

义

保险代理人制度长期以来一直是保险行业各类乱象的病灶。建议：1、严格执行保险法相关规定，规范委托代理协议签订流程，详尽约定双方的权利和义务。2、加强对业务流程的管理培训，杜绝违规操作；3、加强对保险代理人的警示教育，降低道德风险。

被保险人和第三人就风险承担的约定并不当然排除保险人的保险代位求偿权

案情

托运人甲公司与运送人乙公司签订了一份《货运代理协议》。之后，甲公司向保险公司投保国内公路货物运输险。投保第二日，甲公司委托乙公司运输涉案货物。在运输过程中货物被盗。甲公司就此向保险公司索赔，保险公司理赔后，甲公司将就案涉货物索赔的一切权益转让给保险公司。保险公司基于甲公司的违约赔偿请求权起诉保险人代位求偿权之诉，向乙公司等索赔。乙公司认为根据其与甲公司的《货运代理协议》的约定，其仅应赔偿保险公司免赔的部分，对保险公司已经赔偿的部分不予赔偿。

审判

乙公司应承担承运人的违约责任，赔偿保险公司损失及相应利息。

典

型

意

义

保险公司的保险人代位求偿权是基于《保险法》的规定享有的法定权利，不因被保险人与第三人之间关于风险分担的内部约定而排除，除非有法定的理由或保险公司自行放弃。

保险公司应对权利人的举证进行必要引导

案情

甲公司以投保人身份向保险公司投保团体意外伤害保险等险种，被保险人包括甲公司员工郑某，保险金额为30万元。保险期间，郑某在甲公司的实验室突然摔倒，经抢救无效死亡，医院开具《死亡通知书》、《居民死亡医学证明书》。《死亡通知书》载明：“诊断为院前呼吸心跳骤停，猝死？”。后郑某的继承人因保险公司拒赔，向法院提起诉讼。

审判

因保险公司作为专业的保险公司未曾要求、指引投保人甲公司及郑某的继承人对郑某的尸体进行尸检，从而导致郑某的尸体经正常程序火化后无法查明死因，故双方在证明保险事故发生的原因和性质过程中均存在过错。现因郑某的死因无法确定，依据公平原则，酌定保险公司承担保险金10万元。

典

型

意

义

事故发生后，保险公司理应对权利人如何提供证据进行充分的指引，否则也应当承担相应的法律后果。保险公司的出发点不应是尽量不赔，而应当是依约理赔，保障投保人、受益人的合法权利。

发货人责任引起的损失属于保险公司免责范围

案情

甲公司就其承运的货物，向保险公司投保货物运输险。保险期间内，甲公司指派驾驶员驾驶保险公司承保的重型半挂牵引车，自厦门市承运货物至广西南宁。车辆行驶过程中，因前车突然急刹，为避免追尾事故发生，驾驶员急刹车打方向，导致车上货物向右倾斜，因惯性散落、摔坏在路上。据此，甲公司申请理赔。保险公司认为根据现场事故照片判断，事故主要原因属于发货人责任引起的损失，保险公司不负责赔偿责任。甲公司遂向法院提起诉讼。

审判

本案属于发货人责任引起的损失，应当适用保险条款第五条第（七）款规定，免除保险人的保险责任。

典

型

意

义

投保人投保后，也应当在装载货物时有效捆扎、在驾驶过程中谨慎驾驶，尽力防范风险。如果损失的发生系由于发货人责任引起，那么保险公司完全有理由主张根据合同条款免责。

驾驶员因交通事故被迫与车辆分离后受害是否属于第三者责任险的赔付范围

案情

车主吴某为其名下货车向某保险公司购买车上人员责任险、第三者责任险、机动车交通事故责任强制险。保险责任期间，吴某雇佣驾驶员王某驾驶前述投保货车时发生事故：投保货车行驶过程中碰撞高架桥桥体，驾驶员因撞击飞出驾驶室，被该辆继续行驶的货车碾压，经抢救不治身亡。事故经交警部门认定，王某负事故全部责任。事后，吴某与王某家属达成赔偿协议，吴某赔偿王某家属损失27万元。吴某遂至法院，主张事故发生时，王某的身份从驾驶人变为车外第三者，在车外受投保货车碾压受伤致死，因此王某死亡造成的损失，属于交强险及商业第三者险保险责任范围。请求判令保险公司支付保险赔款27万元。保险公司抗辩称王某死亡损失不属于交强险及商业第三者险保险责任范围。

审判

法院判决驳回吴某的全部诉讼请求。

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义

本案中，驾驶员因危险驾驶行为，受撞击而被抛出车外，后遭碾压受伤，这一时间空间瞬间变化仅仅属于事故的一部分，不足以转变其作为驾驶员的车上人员身份。因此，驾驶员在事故中与车辆分离后受到的伤害不属于机动车第三者责任险的赔偿范围，保险公司无需承担赔付责任。本次事故也再次提醒人们，只有遵章守法，才能最大程度地避免事故的发生，王某若系上安全带，或许就不会发生本次事故。

未尽明确说明或提示义务的保险免责条款、排除被保险人主要权利的格式保险条款均不具有法律效力

案情

2015年12月，蒋某将其所有的讼争车辆一部向保险公司投保车辆损失险及不计免赔特约险（由保险代理有限公司代理销售）。2016年4月16日，案外人孙某驾驶讼争车辆车，造成车辆损坏的交通事故。交警认定孙某负事故全部责任。2016年9月7日，蒋某与保险公司达成一次性定损协议，确定车损金额为110000元，残值归被保险人所有。蒋某向保险公司申请理赔，保险公司拒赔。

审判

保险公司上诉主张本案不属于保险责任范围，理由不能成立，法院不予采纳。

典

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义

本案中，保险公司上诉主张的“保险责任”约定条款，事先并未与投保人蒋某协商一致，属格式条款。根据该格式条款约定内容，该条款实质上属在出现违法驾驶情形时保险公司可据此主张不属保险责任范围的特别约定，排除被保险人索赔这一主要权利，故二审认定该条款对投保人不具有法律效力。