上尿路梗阻解除后患侧肾功能恢复情况上尿路梗阻造成的肾功能损伤可由多种

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上尿路梗阻造成的肾功能损伤可由多种病因引起，如结石、先天性或医源性狭窄、肿瘤等，在临床中以结石和狭窄多见。长期的梗阻可导致肾功能严重损伤，同时可并发重度肾积水、肾积脓等，最终可致肾脏无功能。

上尿路梗阻造成的肾功能损伤可由多种病因引起，如结石、先天性或医源性狭窄、肿瘤等，在临床中以结石和狭窄多见。长期的梗阻可导致肾功能严重损伤，同时可并发重度肾积水、肾积脓等，最终可致肾脏无功能。因此，针对分肾功能进行术前评估，从而制定患肾的手术方案(如解除梗阻、引流或切除)具有重要的临床意义。传统上在评估分肾功能方面有多项指标，包括超声或CT检查判断患肾皮质厚度和积水程度、静脉尿路造影(IVU)检查判断患肾是否显影等，而发射型计算机断层扫描(ECT)检查对分肾功能的量化评估是临床治疗策略选择最重要的依据。当患侧肾小球滤过率(GFR)<10 ml/min时，可作为肾切除的重要参考指征。但是，我们在临床工作中发现，这类已严重受损、达到切除指征的患肾，如果积极予以解除梗阻或者行肾造瘘引流等治疗，其GFR能够得到有效恢复。我们回顾性分析我院2015年1—12月收治的78例单侧上尿路梗阻患者的临床资料，对患肾术前、术后GFR及恢复差值与肾皮质厚度做直线相关性分析，探讨梗阻解除后患肾功能的恢复情况。

对象和方法

本组78例，男42例，女36例。年龄21~68岁，平均(51.3±12.8)岁。78例均行输尿管CT三维成像、肾ECT等检查，确诊为上尿路狭窄6例，上尿路结石72例。78例的总肾功能正常，血肌酐检查女性均<108 μmol/L，男性均<133 μmol/L。排除标准:伴肾小球肾炎、肾病综合征、狼疮肾炎等内科肾病和肾结核的患者;孕妇、儿童、年龄>70岁者。根据术前患肾GFR分组:中度组(GFR≥15.0 ml/min)43例，GFR均值为(23.1±5.0)ml/min;重度组(7.5 ml/min≤GFR<15.0 ml/min)23例，GFR均值为(11.2±2.3)ml/min;极重度组(GFR<7.5 ml/min)12例，GFR均值为(4.3±2.9)ml/min。中度组与重度组在年龄、身高、体重指数方面比较差异无明显统计学意义(P>0.05)。中度组和重度组通过CT检查图像测量肾上、中、下盏3个CT层面的皮质厚度，每个层面测量背侧、腹侧、外侧3个方位，共9个位点，取均值。中度组肾皮质厚度(12.5±4.3)mm，重度组肾皮质厚度(8.3±3.7)mm，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。极重度组由于肾积水严重，肾脏形态变化大，无法区分各肾盏位置，未测量。

78例患者中，手术方式包括:17例行输尿管镜碎石取石术，25例行一期经皮肾造瘘术+二期经皮肾镜取石术(PCNL)，18例行一期PCNL，12例行输尿管软镜碎石取石术，6例行输尿管狭窄硬镜体扩张。术后均留置双J管，术后1个月拔除双J管后复查肾ECT，观察3组患者的患肾功能恢复情况。对极重度组，术后随访时间延长至8~12个月。本研究通过我院伦理委员会临床试验审批(批件号:2016年科研第14号)，患者均签署知情同意书。

采用SPSS19.0统计软件处理数据。计量数据用±s表示，术前与术后GFR对比采用配对t检验，肾皮质厚度、GFR恢复差值的组间对比采用独立样本t检验。对中度组和重度组患肾术前、术后GFR以及GFR恢复差值与肾皮质厚度作直线相关性分析。采用协方差分析做两相关系数差异的显著性检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

梗阻解除后，中度组患肾GFR均值为(30.6±8.5)ml/min，平均恢复(7.6±7.6)ml/min;重度组患肾GFR均值为(13.1±4.5)ml/min，平均恢复(1.9±3.4)ml/min。两组与术前比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，中度组GFR恢复值大于重度组，差异有统计学意义(P<0.05)。

直线相关性分析结果显示，术前、术后GFR均值以及GFR恢复差值与肾皮质厚度呈非完全线性正相关(P<0.05)。肾皮质越厚，术前肾功能受损越轻(相关系数r=0.59);肾皮质越厚，术后肾功能恢复越好(相关系数r=0.70)，GFR恢复差值增加越多(相关系数r=0.54)。术前相关系数(0.59)明显低于术后相关系数(0.70)，说明梗阻在一定程度上影响了肾实际残存功能的测定(图1)。

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图1.上尿路梗阻患者梗阻解除前后GFR以及GFR恢复差值与肾皮质厚度的直线相关性分析图

极重度组术后1个月GFR均值为(11.1±3.4)ml/min，平均恢复(6.8±4.8)ml/min;术后8~12个月GFR均值为(12.7±3.6)ml/min，与术前比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。术后极重度组中8例患肾GFR恢复至10 ml/min以上，达到可保留肾脏的水平，其中3例GFR从0 ml/min分别恢复至12.7、14.6、10.5 ml/min;1例从2.4 ml/min恢复到19.5 ml/min(约为同年龄组单侧肾功能下限的44.8%)。

讨论

上尿路梗阻是导致患肾功能损伤最重要的原因之一，及时手术、有效地解除梗阻是治疗原则，对于暂时无法去除梗阻因素的情况(如复杂的结石或狭窄等)，可通过患肾造瘘或双J管引流等方法来避免肾功能进一步受损，从而达到保护肾功能的作用，且部分患肾功能能够得到不同程度的恢复。通过本研究，我们发现:①术前肾皮质厚度与术前患肾功能损伤程度呈正相关，重度组的皮质厚度明显薄于中度组;②术前患肾功能损伤程度与术后患肾功能恢复程度相关，重度组肾功能术后恢复明显差于中度组;③极重度组术前评估认为需切除的患肾，解除梗阻后患肾功能也得到一定程度的恢复，部分肾功能可以达到保留的程度。肾皮质变薄是持续梗阻引起的肾实质形态学上的变化，需要时间累积效应，因此肾皮质厚度能大致反映患肾功能;同时，通过测量肾皮质厚度，可以一定程度上预判患肾的恢复情况。但是，对于那些按照现行的检查手段判断患肾功能为极重度受损或者无功能者，制定放弃患肾或者手术切除的方案值得商榷。对于患肾功能极重度受损者，临床指南关于保留还是切除并未给出一个明确的界定，临床中多以重度积水、肾皮质变薄以及合并感染等作为切除适应证，实际治疗方案多以临床医师自身经验和文献报道来判断。文献报道认为GFR=10 ml/min为患肾功能术后恢复能力判定的临界点，低于该值则认为患肾功能恢复的可能性极低，不具备保留价值，尤其是合并有严重感染的患肾。本研究中，极重度组12例患肾GFR<10 ml/min的患者均伴有肾皮质变薄，均合并感染，符合文献报道的肾切除指征，但解除梗阻后随访发现，所有患肾GFR都能不同程度地恢复，其中8例患肾功能已经恢复至可以保留的水平。因此，我们认为目前对于肾功能极重度受损患者的术前评估手段存在一定的缺陷。

临床上针对分肾功能的评估手段较多，包括B超、CT、CT血管造影、CT尿路造影等检查，均主要从影像学上判断肾脏功能。目前ECT在评价分肾功能时扮演着最重要的角色，文献报道中决定患肾切除与否也主要通过ECT来判断。然而，我们发现在ECT检查过程中，有一些值得探讨的问题:①ECT肾动态显像是通过放射性核素99Tcm-DTPA的有效滤过来评估肾功能，需要检查者人为标定肾脏感兴趣区域(ROI)，当肾积水巨大时，肾脏形态范围较为模糊，不同的检查者因主观选择的差异会标定出不同的ROI，进而影响ECT的数据采样;②放射性核素是通过肾单位最后滤过至集合系统中，当患肾因积水肾盂内压力超过了核素滤过压力，则核素无法聚集至集合系统，ECT图像采集上往往呈现较低滤过或无滤过，但这不代表肾单位有病理改变甚至毁损。当梗阻解除后，肾盂内压下降，肾单位可能恢复功能，从而患肾滤过功能得以部分恢复。这种情况类似IVU检查，既往观点认为IVU检查出现延迟不显影的患肾，常判定其功能严重受损或无功能，以此作为判断是否保留患肾的重要依据。此外，本研究的手术前后GFR与肾皮质厚度的直线相关性分析中，术前相关性系数明显低于术后，这提示梗阻的存在影响了术前对患肾实际功能的测定。因此，严重梗阻时肾脏形态的变化和肾盂内压的增高影响术前对肾脏实际残余功能的判断。

对于本研究中发现的现象，我们推测其病理生理过程为:当单侧上尿路梗阻继发肾积水时，随着积水程度加重，肾皮质扩张变薄，肾盂内压也随之变化，早期时肾单位还具备相应的功能，因此应尽早解除梗阻以保护或恢复患肾功能;但到中晚期，积水严重时，在变薄的皮质中是否存在有功能的肾单位，以我们目前的检测手段尚缺乏准确的判断依据;我们认为在积水进展的某个时间范围内，肾皮质扩张，但肾实质整体质量是不会减轻的，当梗阻解除，肾盂压力下降后，肾皮质回缩，血流灌注增加，残留的肾单位得以有效地滤过，这可能是肾功能恢复的重要原因之一。但目前很难获知患肾发生梗阻的准确时间并进行动态检查，因此对于患肾残余肾单位数量和功能的判定还需要进一步研究。

综上所述，上尿路梗阻的患肾梗阻解除后，其功能可以得到不同程度的恢复。但现有的术前肾功能评估手段仍存在一定的不足，术前评估为可切除的肾脏，解除梗阻后部分肾脏GFR能够恢复至可保留的水平。在不增加患者负担和充分尊重患者个人意愿的前提下，可考虑先保留肾脏并积极治疗。