HIMSS牵手JCI 不再“为了评估而评估” 在既往的护士日常工作中

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在既往的护士日常工作中，由于JCI评估工作量大，数据多，内容繁杂

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，护士容易忽视入院资料收集的重要性，简单套用

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。评估因缺乏收集资料后的整理、分析、综合、判断的思维过程，既不能准确地反映患者的病情，又很难把握患者的问题的程度，使入院评估流于形式

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针对这一问题，新疆医科大学第一附属医院利用HIMSS这一工具

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，以信息系统为支持平台，以电子病历系统为核心，对护理评估系统进行需求分析，使用Oracle 11g为数据库、用PL/SQL完成系统开发，建立起护理评估的临床护理决策支持系统，解放了“JCI布置的评估作业”

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医院在建立护理评估知识库的基础上，设计和编写逻辑推理程序，与现有电子病历相融合，通过查阅文献和资料，参考临床科室对护理评估的要求和意见，建立了护理评估的异常值提醒、漏填项提醒、高危值预警、高危患者护理措施知识库和护理计划的逻辑判断知识库。

住院患者护理评估的数据采集系统

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包括入院患者评估单，各类分项评估单、体温单、护理记录单、护理计划单、患者综合诊疗记录单，静脉血栓栓塞（VTE）评估及非计划拔管评估单等多个字典。

医院将评分表植入系统

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，每个条目均有详细解释，护士将评估结果输入电脑，一旦选中所选选项，系统自动变成红色；当护士输入值错误、有填写漏项时都会有提醒；护士输入评估结果自动累计积分，当评分结果超出正常范围，说明患者处于高危状态，界面会以蓝色字体显示，并提醒采取正确的护理措施。

? 如高危跌倒坠床患者会弹出对话框“跌倒评分≥45分，每天评估一次，病情变化随时评估，告知家属留陪护一人，卧床时拉起床档，保持地面干燥，穿合适衣裤等”；如压疮评分≤9分的患者，会弹出对话框“每班评估一次，病情变化随时评估，每2小时翻身一次，保持床单位整洁干燥，使用皮肤减压垫等”。针对不同护理评估项目的不同评估结果及危险程度，智能化的电子病历会显示不同的指导性措施辅助护士决策。

同时，系统会自动将护士在评分表中保存的评分值填写到护理记录中，生成患者各项动态评估连续曲线

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，帮助护士动态连续性观察患者病情，及时调整护理措施。根据不同的评估分值，在知识库中维护不同的护理措施模板，并且护士可根据患者病情做适当修改。

? 例如：非计划拔管评分1-3分为低风险非计划性拔管患者，护理措施为：各类管道标识清楚；各种导管均应妥善固定，选择合适的导管固定材料和方法；做好留置导管患者“七巡视”；做好患者教育等。非计划拔管评分≥7分为高风险非计划拔管患者，护理措施为：实行床头接交班；严密观察，及时巡视管路情况；如患者出现意识障碍，必要时采取适当有效约束；注意观察约束部位皮肤情况等。

新疆医科大学第一附属医院

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将JCI标准与HIMSS标准有机结合，基于结构化电子病历系统框架下的护理评估临床决策系统，建立了人机对话的信息模型

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，减少了对评估结果的人工判断和输入，提高了护理评估的准确性和工作效率，让护士摆脱了“为了评估而评估”的僵局。

只要简单地输入，剩下的都交给系统。

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HIMSS就如同一位“私教”，让JCI布置的评估作业，在弹指间得到更规范、更科学的作答。

▼JCI评估简介

JCI评审标准关注患者的安全，要求在充分评估患者基础上做出科学正确的诊疗计划。主要的评估包括：以宗教信仰、民族、职业为代表的一般情况评估；以视力、听力、语言沟通为代表的基础评估；还有专科评估、生活自理能力评估、患者跌倒风险评估、压疮危险因素评估、疼痛评估、社会心理评估、患者营养筛查评估、康复功能筛查评估等等。

本文整编自尚医新书《国际标准中国实践》~