别只知道交钱！社保医疗你了解多少？很多人年年交社保

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很多人年年交社保，对社保却几乎不了解。社保包括哪些部分？每一部分按什么标准交费？有什么报销标准？

首先我们来看什么是“社保”

社保的定义

国家通过立法，由劳动者、劳动单位、国家三方共同筹集资金，在劳动者年老、疾病、工伤、生育、残疾、失业、死亡等遇到风险时，给予最基本的物质帮助以保证其基本生活的一种制度。

社保包括：养老，医疗，生育，公伤，失业五大保险。

下面以成都市社保为例说明。

交费基数来自于社平工资

二、社保缴费标准

(一)用人单位社保缴费：

1；养老保险缴费：单位20% + 个人8% = 28%（其中12%进入统筹基金账户，8%进入个人账户，最低为平均工资的40%，最高为300%）

2；生育保险：0.5% （全部由单位承担）

3；基本医疗：单位6.5% +个人2% = 8.5%

4；大病补充：1% （全部由单位承担）

5；失业：单位0.6% +个人0.4% = 1%

6；工伤：0.7% （全部由单位承担）

（二）个体参保人员社保缴费：

1；养老保险缴费：20%（其中12%进入统筹基金账户，8%进入个人账户。最低为平均工资的40%，最高为300%）

2；医疗保险缴费：基本医疗 8.5%+大病互助1%=9.5%

（2015年10月起个体参保人员不再缴纳计划生育保险）

2016年度四川省城镇非私营单位在岗职工平均工资(省平工资)为65781元（社保养老保险的缴费基数）；每月5482元。2017年度个体参保人员缴纳社会保险时，仍分40%、60%、80%、100%四档：四川省统计局近日公布：

5482*40%=2193*20%= 438.60元； 5482*60%=3290*20%=658元；

5482*80%=4386*20%= 877.20元； 5482*100%=5482*20%=1096.40元

成都市城镇全部单位就业人员平均工资(市平工资)为61330元（月均5111元，社保医疗保险的缴费基数为市平工资的80%即49064元/12=4089元，

基本医疗保险缴费为4089*8.5%=347.57元，大病互助保险缴费为4089*1%=40.89元。

2017年医疗保险缴费为“基本医疗8.5%+大病互助1%”，合计：388.46元。

2017年6月～2018年5月社保养老保险交费执行2016年的省平均工资：65781元/年，每月5482元。

社保医疗保险交费执行2016年的市平均工资：61330元/12=5111*80%=4089元。

社保医疗报销

（总费用-起付线-自费药自费项目-乙类药品10%至20%）*报销比例

就报销而言，社保的局限性

?先花后报（住院没钱呢？）

?很多不报

——起付线以下，封顶线以上部分

——不符合《医保目录》部分

——符合《医保目录》，按比例报部分

——责任事故，如车祸等

基本医疗--住院报销

关键词一：起付标准

起付标准又称门槛费，由病人所住医疗等级决定。越大的医院，门槛费越高。具体如下：

社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 160元

一级医院 200元

二级医院 400元

三级医院 800元

注：市外转诊，起付标准2000元

一个自然年度内多次住二级和三级医院，逐次降低100元，最低160元。

关键词二：自费项目

1、单价在200以上的费用，治疗项目费20%的费用；

2、单价1000元以上的手术费10%的费用；

3、自费项目由国家规定，凡属于自费项目的药费或诊疗费，社保医保均不报销，由病人自己承担。

如：新药、进口药、试用药、非治疗营养药等等。

关键词三：自费比例

由国家规定，凡属于部分自费项目的药费或诊疗费，其自费比例部分社保医疗均不予报销，由病人自己承担。

比如乙类药品：个人承担10%，其余90%再由医保按一定比例报销。

关键词四：报销比例

由病人所住医疗等级决定。越大的医院，报销比例越低。具体如下：

三级医院 85%

二级医院 90%

一级医院 92%

社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 95%

年满50岁增加2%，年满60岁增加4%，年满70岁增加6%，年满80岁增加8%，年满90岁增加10%。报销比例小于100%。

关键词五：封顶线

2009年成办函（2009）273号文件：一个自然年度医疗费报销累计不超过成都市城镇职工平均工资的6倍。

2012年成都城镇职工平均工资：38221元 /年

年度医疗报销封顶线= 38221元 /年×6=229326元

超过封顶线的医疗费用由个人承担。

基本医疗保险待遇：

2017年度因疾病住院，城镇职工基本医保报销上限调整为367980元（上一年成都市平工资的6倍，61330×6=367980元），，较上年增长23100元，增幅6.70% 。城乡居民报销上限调整为215412元，较上年增长14556元，增幅7.25% 。

基本医疗 . 床位费

由病人所住医疗等级决定。按日限额纳入报销范围比例：

一级医院和社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 15元

二级医院 20元

三级医院 30元

如：华西双人间病房的床位费是160元/间，社保给予30元，个人承担130元。如住院30天，即自付3900元。

下面举两个例子来说明社保报销情况

案例1：某女30岁，参加成都市社保。因病在华西住院3天，共花费5839.41元，其中自费项目562元。

（总费用-门槛费-自费项目）×报销比例

=（5839.41-800-562）×85%=3805.5

个人承担2033.91元，实际报销比例65.17%

案例2：某男30岁，参加成都市社保。因病在成都市第一人民医院住院7天，共花费13486.45元，其中自费药自费药自费项目4436.83元。

（总费用-门槛费-自费项目）×报销比例

=（13486.45-800-4436.83）×85%=7012.18元

个人承担6474.27元，实际报销比例48%

由两个案例可以看出

①当医疗费总额较低，涉及自费较少时，个人承担部分较少，实际报销比例较高；②当医疗费总额较高，设计自费较多时，个人承担部分较多，实际报销比例较低。越是严重，越是开销巨大的疾病，社保能起到的作用就越小。

社保哪些报不了

门诊费

住院押金

红包

超标床位费

自费药品、自费器材

ICU费用

护理费

营养费

生病期间工资、收入损失

住院期间家属额外花销（收入损失、开支增加）

未来（康复期）“工作收入损失”

……

社保九没有

没有生命保额（身故无保额理赔）

没有投资功能（无预定利率和分红）

没有贷款功能（急需用钱不能抵押贷款）

没有灵活领取功能（按法定，不能提前）

没有豁免保费功能（遭遇意外仍需缴费）

没有确定领取功能（无法确定退休时的领取额度）

没有灵活缴费功能（按法定）

没有提前给付功能（重大疾病不能提前领取）

没有住院补贴功能（获得额外补贴）

小陈建议：

有条件的家庭可以通过商业保险来补充社保的不足，给家人更全面的保障，可以选择住院医疗险（补充报自费）、住院津贴（解决营养费、护理费等）、重大疾病保险（弥补收入损失、长期康复费等）。