\＂披着狼皮\＂的室速:通过一个病例搞定诊疗流程作者:人间世本文为作者授权医脉通发布

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作者:人间世

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室速，是一个让人望而生畏的字眼，每次与它的相遇都可能意味着一个无眠的夜班以及难忘的记忆。但是，并不是所有的室速都如此可怕，其中有一部分也只是披着狼皮的温顺的羊。这要从一个门诊病例讲起。

病例摘要

患者45岁男性，主因"间断心悸2月"就诊。患者诉无明显诱因出现心悸，非突发突止型，持续数秒至数分钟可自行缓解，与运动无关，无晕厥、晕厥前兆及胸痛等表现，日常活动无受限，双下肢无水肿。

外院动态心电图示平均心率72次/分，最低心率50次/分，最快心率110次/分，室性早搏共278次/24小时，共一种形态，有一阵短阵室速，无长RR间期(图1)。

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图1 患者动态心电图示短阵室速

患者否认既往高血压、冠心病、猝死家族史等。当然了，这是已经概括过的病史，患者精神负担比较重，还跟我们说了很多，比如自己是IT公司的管理层，近期组织了一个大项目，工作压力很大，现在又发现了室速，自己上网查了一下，说可能有生命危险，感觉自己都要崩溃了，等等。

我们简单总结一下病例特点:中年男性，既往无心血管疾病史及猝死家族史，以心悸为主要表现，无晕厥及心绞痛、心功能不全，动态心电图示室性早搏和短阵室速。

随后分析一下动态心电图，由于动态心电图的导联为模拟导联，我们只能大致推测室性心律失常的起源:V1导联QRS波以负向波为主，考虑起源于右室;II、III、aVF导联QRS波为正向波，考虑来自右室流出道，是特发性室速的好发部位。故倾向于特发性室性心律失常，跟患者简单解释病情、安抚情绪，同时也建议完善检查，等检查结果都齐全了再来进一步评估。

结果回报:

心电图:窦性心律，未见异常。

甲状腺功能、血电解质、心梗三项等:均正常。

超声心动图:心脏结构及功能未见异常。

运动平板试验:阴性。

冠脉CT:冠脉无起源及走行异常，管腔无有意义狭窄。

随后嘱咐患者无须紧张，规律生活，保持精神愉悦，可定期观察、随访。

同为室速，为什么这名患者处理得平平淡淡?

请听我们娓娓道来。目前室速可分为短阵室速和持续性室速。

所谓的短阵室速，又称为非持续性室速，是指连续3个及3个以上的室性心律，频率大于100次/分，在30秒内可自行终止。随着动态心电图的普及，人们发现短阵室速的发生率远远高于预期，在伴有心悸症状的患者中约有6%为短阵室速。

另外研究人员发现，短阵室速的临床意义主要取决于潜在的心脏病或所患的结构性心脏病，所以目前针对短阵室速的诊疗第一步就是区分是否伴有结构性心脏病，而其评估方法主要有病史、心电图、超声心动图、冠脉检查等，具体可见图2。

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图2 结构性心脏病评估流程

如果上述检查结果均是正常的，则可以考虑为无结构性心脏病的短阵室速。由于这类心律失常患者极少发生心脏性猝死，所以对其治疗并不是那么积极，假如患者无症状、发作不频繁且心功能正常，可健康教育、安抚及随访。当然，如果症状明显、呈无休止发作或导致心功能不全时也需要及时治疗，如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB及Ic类抗心律失常药物等，若药物治疗无效，也可考虑导管消融治疗。

如果上述检查出现异常，则考虑为结构性心脏病的短阵室速，那么应该根据不同病因选择最佳的治疗方案，详见表1。

表1 结构性心脏病合并短阵室速的治疗策略

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结束语

当再次遇见室速时，我们不要谈虎色变，需要的是对其进行仔细的评价，寻找潜在的心脏疾病并做出准确的危险分层，最终找出合适的患者给予合适的治疗。