「肺炎」治疗中误用抗菌药，你可能也在这么做! 抗菌药物的发现是人类文明最伟大的成

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抗菌药物的发现是人类文明最伟大的成就之一。不幸的是，几十年不受限制的使用，社会期望和感知的错位以及有限的诊断工具，再加上日益复杂的慢性病人群，使我们处于后抗菌药物时代的轨道上。

抗菌药物管理的主要目标是确保临床医生选择正确的抗菌药物种类、剂量和疗程。但是，抗菌药物管理的基石是准确的诊断。如果患者没有侵入性细菌感染，则抗菌药物药物、剂量和疗程总是错误的。

做出准确的诊断，区分细菌感染与类感染者是很难的。就算是感染病专家，但在经验不足的过去，可能会用抗菌药治疗由病毒感染引起的肺炎。

以下列举的这些真实病例很常见，并会导致经验性使用抗菌药。这些病例体现了挑战初步诊断的必要性，其目的在于减少抗菌药处方，同时优化临床结局并减少伤害(例如抗菌药物耐药性，艰难梭菌感染，真菌超级感染和药物副作用)。

跌倒的患者

男，86 岁，患有多种疾病，跌倒后从长期护理机构转入急诊科。既往史收集因意识障碍而受限。发热，T 38.4℃;室内空气下SaO2 94%;血流动力学稳定。胸部检查正常。未见明显的创伤性损伤。

白细胞计数(WBC)为 6000/mL，无核左移。血尿素氮(BUN)和肌酐水平分别为 2 mg/dL 和 0.6 mg/dL。胸片(图 1)显示右肺中叶斑片状模糊影(无之前影像学对比)。诊断为肺炎，并开始使用头孢曲松和阿奇霉素治疗。

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图1 床旁胸片显示右肺中叶斑片状模糊影

为了最大限度地减少不必要的抗菌药物治疗，以下哪种方案最佳?

A. 头孢呋辛和阿奇霉素改为口服7天和5天，或至少48小时临床稳定和无热

B. 继续静脉治疗3天，然后改为头孢呋辛口服5天

C. 改为覆盖典型和非典型社区获得性肺炎病原体(如口服氟喹诺酮)的单一药物至无热48小时;或完成共5天的治疗

D. 行血清降钙素原和呼吸道病原体聚合酶链式反应(PCR)测定;如果降钙素原 <0.5 ng/ml，则停用抗菌药物

答案:D

准确诊断肺炎的一个挑战是致病菌通常不清楚。在较老的文献中，肺炎链球菌至今仍是社区获得性肺炎的最常见原因。然而，最近经广泛测试研究发现，美国社区获得性肺炎病例中，有50%-60% 缺乏可确定的病因或是由病毒引起。这种向病毒病原体的转变可能反映了疫苗的接种使肺炎链球菌携带率下降。

2017年2月，美国食品和药物管理局批准了血液感染标记物--降钙素原用于指导急性呼吸道感染患者的抗菌药物治疗。此检测作为细菌入侵呼吸道感染的生物标志物，已被广泛研究。如果在发病后 6-12 小时进行检测，<0.5 ng/dl表明抗菌药物可以安全停用(或者撤销未使用的抗菌药物)。

最近对来自12个国家的26项研究近7000罹患者进行的meta分析显示，将降钙素原纳入治疗决策可使抗菌药物治疗持续时间减少约30%，同时抗菌药物相关副作用减少32%，并将死亡率从10%显著降低至9%。导致生存优势的原因可能是避免了抗菌药物暴露引起的伤害事件，同时将抗菌药物的治疗局限于细菌感染的患者。

对于此患者，呼吸道病原体检测为阴性，24小时后降钙素原结果为0.07 ng/ml(<0.5 ng/ml表明可以安全地停用抗菌药物)。抗菌药治疗结束，患者恢复良好。

咳嗽的年轻女性

女，29岁，既往体健，咳嗽伴寒战发热加重3天就诊于急诊。近期无旅行史。无呼吸困难。T 39.1℃。室内空气下SaO2为98%。胸部检查无异常。WBC计数为 6300/μL。

胸片显示左肺下叶致密实变影(图2)。胸部CT显示左肺下叶实变(图3)。

来自急诊的降钙素原水平为0.06 ng/mL，呼吸道病原体PCR检测为肠道病毒/鼻病毒阳性。入院后，患者开始使用头孢曲松和多西环素治疗社区获得性肺炎。患者病情稳定，第二天无发热。住院第二天的降钙素原水平为0.04 ng/mL。

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图2 胸片显示左肺下叶致密实变影

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图3 胸部 CT 显示左肺下叶实变

接下来的抗菌药物管理期间，若作为病房医生回顾此病例，应如何推荐?

A. 改为阿莫西林/克拉维酸治疗4天以上，完成社区获得性肺炎的7天疗程;考虑到胸片实变影，她可能会合并细菌感染，应需要至少1周的治疗

B. 停止使用抗菌药物并出院，因为她患有鼻病毒引起的病毒性肺炎

C. 由于担心细菌重叠感染，改为莫西沙星口服3天以上，并出院

D. 请呼吸科会诊以协助确定致病原因

答案:B

正如已经讨论过的，降钙素原可作为支持呼吸道感染患者停用抗菌药物治疗的生物标志物，并已得到充分验证。诊断和治疗肺炎的主要缺陷之一是错误的观点，即胸片或CT类型具有足够的特异性来确定导致肺炎的病原体类型;但实际上，病毒和细菌都可导致类似的影像类型。

单独的影像学报告不能准确诊断肺炎，且不应该成为抗菌药物治疗的唯一决定因素。该患者仅接受2天的抗菌药物治疗，然后出院回家，无后遗症。

晕厥的老年女性

女，80岁，因短暂的晕厥发作，最近从一个亚急性护理机构转出到急诊科。在晕厥发作前3天，患者出现干咳和咽部充血，但没有发热。病史很重要，最近有一次左髋部骨折的切开复位内固定手术史，既往有帕金森病史。

在急诊时，患者无发热。室内空气下的SaO2为 91%。肺部听诊闻及双肺干啰音。WBC 计数 7100/μL。胸片显示左肺中段浸润(图4)。

呼吸道病原体 PCR 检测显示呼吸道合胞病毒，血清降钙素原水平为 0.25 ng/mL。急诊医生进行头孢曲松、阿奇霉素输液，以及沙丁胺醇雾化。

第二天，患者在鼻导管氧流量 2 L/min 的情况下，只有轻微的喘息，症状已明显好转。于是，停用了抗菌药物。

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图4 床旁胸片显示左中肺浸润

在患者肺部感染的管理中，下一步最合适做的是?

A. 开始使用多西环素治疗5天

B. 继续静脉注射头孢曲松和阿奇霉素

C. 仅对症支持治疗，不使用其他抗菌药

D. 改用氟喹诺酮类口服5天

E. 以上都不是

答案:C

这是另一个例子，在胸片异常的背景下，说明如何结合病史和临床检查 (无发热，喘息，WBC 计数正常) ，采集关键元素，得出细菌性肺炎低可能性的结论。再加上病毒病原体测定和低降钙素原水平，细菌感染的可能性非常低，安全性较高的支持不进一步使用抗菌药物治疗。此患者在对症支持治疗下，病情持续好转。

这些案例每天在美国发生数千次。重要的是，我们不仅要挑战在某一诊断下是否需要持续使用抗菌药物，而且还要挑战诊断本身。所有这些患者在停用抗菌药物治疗后持续改善。

抗菌药物是一种共享的社会信任，因为个体的使用会影响到其他后续使用者。如果这些病例的初步诊断是错误的，那么后果将是个人和社会接受多日不必要的治疗。随着后抗菌药物时代的来临以及艰难梭菌感染的广泛威胁，我们所有人都有责任尽己所能地保护抗菌药物，并尽量减少伴随而来的副作用。

医脉通编译自:The Lean Antibiotic Mantra.April 09, 2018.

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