揭秘游走于血管里的炸弹静脉血栓栓塞（VTE）是临床常见疾病

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静脉血栓栓塞（VTE）是临床常见疾病，一旦发生往往后果严重，是心脑血管病和恶性肿瘤后主要的致死原因。VTE 包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT）两个方面。VTE 的预防、诊断和治疗是所有临床医师面临的重要课题。

静脉血栓栓塞有哪些类型？

VTE 流行病学有什么特点？

VTE 的危险因素及如何分层？

VTE 如何预防？

接着往下看吧！

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静脉血栓栓塞有哪些类型？

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VTE 包括 PE 和 DVT，DVT 是 PE 主要的栓子来源，PE 是 DVT 的最重要的临床后果。

深静脉包括髂静脉、下肢深静脉、上肢深静脉、脑静脉和某些内脏静脉，导致 PE 的血栓栓子主要来自下肢 DVT。下肢近端 DVT 包括腘静脉及以上的下肢静脉血栓，发生 PE 的概率约为 70%，患者必须住院治疗，可能需要溶栓，更容易复发，并需要更长的抗凝时间。

下肢远端 DVT 发生部位主要有腓静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓肠及比目鱼肌肌间静脉，发病后可向近端延展；其中约为 7% 的患者可以发生 PE。

上肢 DVT（UEDVT）占全部 DVT 的10%，其中原发性 UEDVT 源于解剖学异常或者持续体力活动之后；继发性 UEDVT 发生在静脉导管/装置相关的并发症、恶性肿瘤、怀孕，近期臂/肩手术或者创伤之后。

DVT 最严重的后果为 PE，PE 是血栓性或者其它性质的栓子（如气体、羊水、脂肪），顺血流堵塞肺动脉的临床综合征。导致 PE 的栓子主要来源于下肢深静脉血栓，也可来源于上肢深静脉、髂静脉、下腔静脉和上腔静脉血栓、肝静脉；右心房、右心室血栓；右房粘液瘤；三尖瓣赘生物等。

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VTE 流行病学有什么特点？

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VTE 是主要的疾病负担，全球每年新发病例约为 1 千万人，是位列心肌梗死和脑卒中后第三位主要的血管疾病。住院病人中肺静脉栓塞的发生率比一般人群高 10 倍；急性 PE 后的累积病死率随着时间的延长不断上升。

VTE 的危险因素及如何进行危险分层？

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VTE 的危险因素有些内科方面的，有的与外科手术相关；有些是遗传因素，有的是后天获得的；这些危险因素通过导致血管损伤、血流减慢或者血液高凝，引起血栓形成和发生 PE。

高危危险因素主要有：髋部、腿部骨折、髋关节、膝关节置换术、大型普外科手术、严重创伤、脊柱损伤等；

中危因素主要有：关节镜手术、中心静脉化疗、充血性心衰及呼衰、激素替代疗法、恶性肿瘤、口服避孕药、瘫痪中风、怀孕/产后、静脉血栓病史、易栓症等；

低危因素主要有：卧床 >3 天、长期坐姿、年龄增长、腹腔镜手术、怀孕/产前、静脉曲张等。

VTE 危险因素增加，患病率随之增加，常用的临床可能性评分系统有：Caprini 评分主要用于外科手术患者，Pauda 风险评分主要用于内科患者，上肢 DVT 使用 Constans 临床评分，恶性肿瘤患者 Khorana 决策评分；多采用 ACCP 9 指南筛查手术患者的大出血及并发症风险。

VTE如何预防？

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临床中应根据 VTE 风险等级决定预防策略，主要步骤有分析患者的风险因素；计算患者的风险评分；判断患者的风险等级（血栓和出血）；和查找相应推荐的预防方法。

预防的方法主要有以下方面：

1. 一般预防措施主要包括医疗和护理两个方面。包括积极治疗原发疾病，适当有效止血，适当喝水和补液，早期多活动和早下床等。在中老年患者中，护理所占比重比较大，护理对患者 VTE 的预防和康复具有极其重要的意义。

2. 药物预防，主要药物包括：低剂量肝素，每天 2~3 次皮下注射 5000 单位的普通肝素称为低剂量肝素，不需要监测；肾功能不全患者使用低剂量肝素更为安全；但低剂量肝素预防 VTE 的效果不如低分子肝素。

预防剂量的低分子肝素，每天一次皮下注射，是治疗剂量的 1/4 到 1/2，可考虑按照病人体重、血栓及出血风险、肾功能、年龄进行药物剂量调整。

磺达肝癸钠，每天一次 2.5mg 皮下注射，使用非常方便，安全性、效果较好，肾功能不全者慎用。

口服直接凝血酶抑制剂和口服直接因子 Xa 抑制剂，新型口服抗凝药目前在临床的应用越来越广泛，国内上市的主要是利伐沙班和达比加群。

3. 机械预防，主要包括分级加压弹力袜（GCS）和间歇充气压力装置（IPC）。

机械措施适用条件：

（1）单用只适用于轻中度危险的患者

（2）与药物联合用于高危或者极高危患者

（3）出血高危患者单独应用

（4）预防血栓后综合症

（5）预防复发无效

（6）对于浅静脉曲张可能有治疗作用

（7）慢性静脉功能不全的治疗

（8）预防经济舱综合症