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正文开始：

来源：

医考之声

这样记：消化性溃疡内、外科治疗。

消化性溃疡的非药物治疗

消化性溃疡非手术方式怎么治？

分为

一般治疗+药物治疗

一般治疗

就是

饮食规律，无刺激、易消化食物；戒烟酒

这个没啥好说的

重点说

消化性溃疡的药物治疗

其实这个治疗在慢性胃炎中已经讲到过

1、

抑酸药、胃粘膜保护剂

缓解症状、促进溃疡愈合

2、抗生素根除HP

(治愈的关键)

用抗生素把HP消灭掉

使其不再破坏胃粘膜

加速溃疡愈合且减少复发

治本又治标，非常完美

抑酸药

用抑酸/药把胃酸抑制住

抗生素才能发挥其作用

PPI类是最好的控制胃酸的药物

甚至可以使胃内达到无酸的状态

胃粘膜保护剂铋剂

形成一层保护膜覆盖于溃疡表面

阻止胃酸、胃蛋白酶侵蚀，促进溃疡愈合

此外，他还能抑制HP，协同抗生素作用

8版内科学上讲的是三联抗HP

目前执业医师考试还是按照这个做题

1种PPI+2种抗生素

或

1种铋剂+2种抗生素

疗程1-2周

PPI：

就是**拉唑，奥美拉唑、兰索拉唑等

铋剂：

就是***铋，枸橼酸铋、果胶铋等

抗生素：

克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑

呋喃唑酮、喹诺酮、四环素等

大家记住两种常用组合：

拉唑拉西

（克拉霉素+甲硝唑或克拉霉素+阿莫西林）

但是，但是，但是

最新的指南推荐四联

1种PPI+1种铋剂+2种抗生素

（2017第五次全国HP感染处理共识）

所以临床上需要根据最新指南来选药

一般疗程2周

，这个不要求大家记

搞消化内科临床的老铁可以记一下

注意：

如果一种方案耐药

可以换用另外一种方案的抗生素

左氧氟沙星方案不推荐用于初治方案

此外还有什么

抗酸药

中和胃酸

（氢氧化铝、铋镁碳酸氢钠等）

H2受体拮抗剂

，抑制H2受体减少胃酸分泌

(**替丁雷尼替丁、西咪替丁等)

这些药效果不及PPI，现在用的少

大家了解一下即可

另外还有一个

铝制剂

（硫糖铝等）

他能形成一层保护膜覆盖于溃疡面

类似于铋剂，但是没有抑制HP作用

江湖地位不及铋剂，所以三联四联方案都没有他

药物治疗就讲到这儿

下面开始动手术

老铁们，抄家伙……

给我上………………手术

消化性溃疡的手术治疗

大部分的消化性溃疡可以吃药治疗好

但是有些顽固分子，必须使用非常手段

动刀子摆平……

哪些顽固分子需要动刀才能摆平呢？

怎么摆平呢？强行摆平有什么后果呢？

医考君带你闯江湖

……

拿刀闯江湖前，你得先认识敌人

看哪些溃疡敬酒不吃吃罚酒

逼我们拿用刀子摆平

胃溃疡的手术适应症

一句话记忆：

讲个恶梗，腹穿腹内大出血

恶：

恶变，梗：瘢痕性幽门梗阻

腹

（复）：胃十二指肠复合溃疡

穿：

溃疡穿孔

内：

内科治疗无效

大：

溃疡直径大于2.5cm

出血：

溃疡合并大出血

十二指肠溃疡的手术适应症

出血、穿孔、幽门梗阻

内科治疗无效者

记住就行，没啥好解释的

十二指肠溃疡主要是高胃酸有关

所以手术治疗策略就是减少胃酸分泌

减少胃酸分泌？这个手术怎么做？

① 胃大部切除

减少分泌胃酸的胃壁细胞数量

② 迷走神经切断术

迷走神经兴奋可以促进胃酸分泌

把他切断了，胃酸分泌不就少了吗

下面开始使刀啦……

怎么刀怎么使呢？怎么切呢？

两种方法

迷走神经切断术

和

胃大部切除术

把迷走切断胃酸分泌就少了

所以适合高胃酸的患者

胃大部切除就是把胃远端切除2/3 -3/4

胃大部切除的手术方式很多

但基本可分为二大类

毕I式

和

毕II式

毕 I 式

将胃的残端与十二指肠吻合

这就是传说中的毕I式

（胃十二指肠吻合）

看图

毕 II 式

如果这时候十二指肠有明显炎症溃疡

不好做吻合，或者严重的瘢痕狭窄

我们就将胃残端与空肠吻合

并将十二指肠的残端缝合并旷置

这就是毕II式（胃空肠吻合）

看图

毕I式和毕II式经常记混？

医考君教大家一招记忆方法

II式比I式多了一条旷置的十二指肠嘛

多一条，那就是2咯

胃大部被干掉了，溃疡好了

你别以为安逸了

你干掉他大部，他就要可能报复你

我们来看，怎么报复的

消化性溃疡术后

早期

并发症

早期并发症很多与手术不当有关

医考君想了半天也没编出口诀

10个字，大家牢记

出血、坏死、胃瘫、梗阻、破裂

1、出血

术后24小时不超过300ml

密切观察

不做术后出血诊断

，因为术中大血管结扎了

破坏了一些小血管没法结扎啊

如果

术后24小时以后还继续出血

这时就叫

术后出血

了

24小时后出血：

多因术中止血不确切

术后4-6天出血：

常因吻合口粘膜坏死

术后：

10-20天出血：吻合口处感染

上面内容很简单，医考君就不做推理了

术后出血怎么办呢？

如果出血量少

用保守方法治疗，抑酸、止血、抗感染等

如果出血量大

再次手术处理

2、

坏死

因为术中破坏了胃壁的血供所致

如果发现胃壁坏死应禁食、胃肠减压

如果有坏死穿孔的，应再次手术

3、

胃瘫

就是胃动力不足，排空障碍

胃里面的东西排不出去

病人表现为腹痛、腹胀、呕吐

这时候做上消化道造影检查

可以看到胃扩张、蠕动减少

这个机制目前不太清楚

怎么办呢？

胃排空障碍，东西下不去，肯定不能吃东西了

给予禁食、胃肠减压

胃动力障碍，胃蠕动减慢

促胃动力药，营养支持让以期他逐渐恢复

4、

梗阻

梗阻分为

输入襻梗阻、吻合口梗阻、输出襻梗阻

这些襻是什么鬼？

看图

左侧是十二直肠结扎了（旷置），为输入襻

右侧为空肠，胃内容物通过这里流出，为输出襻

十二指肠大乳头还连着胆总管和胰管

胆总管里面有胆汁吧，胰管里面有胰液吧

这些内容搞清楚了以后，我们开始推理

1、

输入襻梗阻

主要发生于毕II式术后

毕II式旷置的十二指肠就是输入襻

完全行梗阻

和

不完全性梗阻

急性

完全性

输入襻梗阻

完全性梗阻，就是输入襻完全堵死了

完全堵死了，肯定要急性发作

堵死了以后，会咋样呢？

输入襻连接着胆总管和胰管

分泌的胆汁和胰液进入到十二指肠

如果输入襻完全堵住了，请问往哪里流？

胆汁和胰液很无奈啊

看图

胰液胆汁没处流，很无奈？

医考君来使坏，教你怎么办

①

十二指肠缝合的残端胀破

（

残端破裂

，下面要讲到）

②

把十二指肠撑成气球

我们用腹部触诊可以扪及包块

肠壁血管压扁了，血流减少/断流

所以容易发生

肠绞窄、坏死，甚至穿孔

患者会发射性的呕吐

呕吐物为胃内容物，不含胆汁

不含胆汁、不含胆汁、不含胆汁

为什么不含胆汁？

看上图说话，胆汁都堵住出不来

胃内哪来的胆汁，呕吐物哪来的胆汁？

完全堵住了，当然要手术治疗

明白了没？老铁!

咱们继续下一个

慢性

不全性

输入襻梗阻

不全性梗阻，就是堵了一点

但没有完全堵死

胆汁胰液还是能流一点出去

只是流得慢

所以这种一般呈慢性发作

每当进食过后，胆汁胰液分泌增多

大量进去了十二指肠，但是不能完全流出去

十二指肠内（输入襻）压力增高，反射性呕吐

这种呕吐一般是

餐后半小时发作

餐后半小时，食物大部分都排下去了

所以呕吐物一般不

含或者很少含有食物

但是含有大量的胆汁

为什么有大量胆汁？

看上图，我们一起推理

胆汁

分泌多，流出少

大量淤积在十二指肠

这时候发生呕吐，肠管剧烈收缩

加上腹压突然增高

把十二指肠内的胆汁挤出去了

所以呕吐物大量胆汁

胆汁挤出去了，压力小了，患者感觉不疼了

所以呕吐后症状缓解

这时候先禁食，胃肠减压等保守治疗

若无效，手术治疗

2、

吻合口梗阻

胃与十二指肠或空肠吻合的时候

如果吻合口做太小，或者吻合口水肿了

这不就吻合口狭窄梗阻了吗

毕式和毕II式都有吻合口，都可以发生

医考君以毕II式为例做了一个图

看图

胃的出口都被堵住了

胃里东西怎么下来？当然只能吐出来

这时候患者就会呕吐胃内容物，含胆汁吗？

如果完全性梗阻，当然不含胆汁

这个怎么办呢？

给予禁食，胃肠减压、抗感染等保守治疗

炎症水肿消除了，可能就慢慢好了

如果不好，可能是吻合口开小了

重新手术治疗

输出襻梗阻

先看图

下水道堵住了

什么胃内容物、胆汁都流不出去了

怎么办，此路不通，那就往上跑。呕吐呗

呕吐什么？你猜……

5、

破裂

包括

十二指肠残端破裂

和

吻合口破裂

十二指肠残端破裂

毕II式不是有一个十二指肠残端吗

那为什么会破裂呢？两个原因

要么残端没有缝合好

（残端处理不当）

要么输入襻堵死了

十二指肠内压力高，挤爆了

（输入襻压力增高）

里面都是胰液胆汁啊

破入腹腔会怎样啊？

还能怎样，

急性腹膜炎

啊

在破裂的那一瞬间，

突发的剧烈腹痛

腹膜刺激征阳性，

腹穿可以穿出胆汁

破了这么治？还愣着干嘛？赶紧手术啊

把残端重新缝好，把腹腔冲洗干净

吻合口破裂

毕I式和毕II式都有吻合口

吻合口破裂多因缝合处张力高，组织缺血坏死

临床表现和处理跟残端破裂一样

如果破个很小的洞，没有弥漫性腹膜炎

可以先给予保守治疗，观察

好了

将上面内容总结一下

早期并发症讲到这里

我们来看看

消化性溃疡术后

远期

并发症

碱性反流、倾倒综合征

溃疡复发、营养性并发症

迷走切断后腹泻、残胃癌

1、

碱性反流性胃炎

手术切除了胃的幽门部

幽门部有一个幽门瓣

他能防止肠内容物反流

切掉以后，解剖结构发生了破坏

肠内的碱性肠液、胰液、胆汁就可以倒灌胃中

从而破坏胃粘膜，出现

充血水肿，糜烂

。

表现为

上腹持续烧灼痛、呕吐胆汁样液、体重减轻

症状轻的

给你胃粘膜保护剂、促胃动力药

症状重的

，手术治疗（改其他吻合方式）

2、

倾倒综合征

我们吃下的食物需要经过

胃的蠕动进行磨碎（机械消化）和

胃酸和胃蛋白酶的化学消化，然后入肠

胃大部切除术后

把控制食物排空的幽门切掉了

我们在做手术过程中

如果把吻合口做得过大

食物在胃内停留时间短，没有来得及消化

就直接进入了空肠内引发一系列反应

根据发生的时间不同

分为

早期倾倒综合

征

和

晚期倾倒综合征

早期倾倒综合征

是指发生餐后

半小时内

的倾倒综合征

大量未胃消化的高渗物质倾倒进入肠道后

①

刺激肠道产生肠源性血管活性物质

（

导致血管舒张

）

②

肠内高渗状态，把大量的水分吸收肠腔

（

导致循环血量不足

）

以上两种机制的作用下

①

产生一过性的血容量不足的表现

（心动过速、面色苍白、甚至血压下降）

②

产生肠道症状

（腹痛、腹泻）

这个怎么治疗呢？

主要是饮食调整

少食多餐

，让食物慢慢进入肠道

避免甜食：

甜食渗透压高啊

饮食调整后还不改善，咋办？

可以使用

生长抑素（奥曲肽）

他可以减少肠道过度分泌

增加肠道对水和钠的吸收

晚期倾倒综合征

晚期倾倒综合征一般发生在

餐后2-4小时

这是因为大量含糖的食物快速进入肠道内

刺激胰岛素大量分泌

，从而出现

低血糖症状

表现为：头晕、乏力、

面色苍白、冷汗、脉搏细弱

所以他的曾用名叫做“低血糖综合征”

这个又怎么治疗呢？

病人发了低血糖，赶紧给他推点高糖啊

怎么预防呢？

少量多餐：

让糖类食物少量分次进入空肠

食物中添加果胶：

果胶把糖包起来，延缓吸收

饮食调整无效，怎么办？

用奥曲肽：

他有胰岛素的分泌有抑制作用

3、

溃疡复发

如果胃切除量不够，仍有大量胃酸分泌

或者迷走神经切断不完全

还是能刺激

胃酸大量分泌

这时候就可能再次发生溃疡

表现为腹痛、黑便等

这时候先用内科抗酸和HP治疗

不行再次手术治疗

4、

营养性并发症

① 营养不良：

胃切除后,胃容量减少，容易产生饱腹感

②

贫血

胃大部切除后，壁细胞数量减少，导致

胃酸不足—铁吸收减少

（缺铁性贫血）补铁治疗

（食物中主要为3价铁

胃酸作用下还原成亚铁）

内因子分泌不足

— B12吸收减少

从而导致巨幼红细胞性贫血

补充B12治疗

③

腹泻、脂肪泻

毕II式重建了消化道

胆胰液不能很好与食物混合

所以导致脂肪消化

从而导致腹泻

④

钙磷代谢紊乱

补钙治疗。

5、

迷走神经切断后腹泻

这是迷走神经切断术后最常见并发症

这个与迷走干切断后，胃肠功能紊乱导致

表现为腹泻症状，服用易蒙停可以控制

6、

残胃癌

残胃癌，就是残余的胃组织发生了癌变

大多数在术后20-25年出现，发生率约2%

可能与残余胃组织发生萎缩性胃炎有关

病人有腹痛、消瘦、贫血，胃镜确诊

然后手术治疗。

game over

- END -

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